行贿犯罪档案查询申请书_实用文书

一、申请行贿犯罪档案查询所需材料：

（1）《行贿犯罪档案查询申请书》点击下载模板；

（2）企业营业执照副本复印件；

（3）单位组织机构代码副本复印件；

（4）法定代表人身份证（正反面）复印件；

（5）法定授权委托证明书（法人签字、盖章），提供可以联系的广州电话；【968Ok.coM OK语录网】

（6）查询经办人身份（正反面）复印件；

（7）查询个人（项目经理）的，要提供个人身份证（正反面）复印件；

以上材料全部加盖单位公章

二、申请人带齐查询申请函和相关证明材料的原件、复印件直接到检察院查询。

三、查询受理答复时限

对符合查询申请条件的，检察院应当在受理后3个工作日内出具查询结果告知函。

延伸阅读

入社团申请书_实用文书

一、本社团活动的任务：以象棋作为活动的载体，组织会员之间的棋艺交流，活跃校园文化生活。

二、活动的内容和形式：可举办常规棋艺切磋活动；组织棋赛；举办棋艺讲座等。

三、活动的宗旨：

1、让所有爱好棋类运动的同学们有更深入接触棋类的机会。

团结广大棋类爱好者学习和和研究棋艺，发扬我国的优良传统，促进棋技的普及和推广；奉行友爱互助、开动脑筋、精益求精的准则；目的是丰富广大同学、教职工的业余生活，使更多同学、教职工掌握一些下棋技术，提高综合素质。组织广大棋类爱好者，共同学习和研究棋技，推广棋艺的发展；开展各种棋类活动，提高会员的综合素质；组织会员参加各种棋类活动及比赛。

2、推动棋类运动的普及和大众化。

在国外，尤其在韩国，围棋是一项老少皆宜，大众参与的十分普及的运动，全韩国有200万围棋爱好者和300多所围棋社，每年要举办上万场比赛，高校中各种形式的围棋社团组织屡见不鲜；在我国广东，几乎所有的高校都有棋社，高校之间的棋类比赛和互访已成为高校之间交流的重要手段，所以，我们将尽我们最大的努力发展棋社，让更多的同学加入到我们的队伍中来。

四、拟定社团成立要素如下：

1、活动地点：教室、社团办公室

2、资金来源：收取一定社费，用来买购棋类以及棋类维护费用等；

3、主要活动：

（1）、每周四到五次的校内棋类训练

（2）、每周一到两次校内棋类比赛

（3）、每月四次棋类基础知识讲学；

（4）、不定期举行参观、访问活动。

另外，我们认为，要使象棋社的存在有意义且具有发展潜力，我们棋社将做到以下几点：

1。处理好棋社内部工作，提高棋具、环境质量，增加会员数量。

2。多开展校内棋类活动，做好宣传工作，调动学生积极性。

3。联谊其他院校，接触正规棋类组织，尝试大规模活动。

4。做好精神传承，代代发展棋社。

以上就是我们已经做好的准备和规划，希望学校领导能批准我们的申请，我们将严格按照各种制度切实地做好社团的各项工作，切实地为会员服务。

申请人：XXX

再审申请书_实用文书

【篇一：民事再审申请书范本】

申请人：________

申请人______对______人民法院_______年____月_______日（）字第______号______不服，请求再审。

申请事项：____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________

____________________________________________

此致

______________人民法院

申请人：

年月日

附：原审_________书抄件1份

【篇二：再审申请书格式模板】

再审申请人（一审原告、反诉被告，二审上诉人）：XX公司，住所地XX省XX市XX区XX路XX号。（此处应当准确列明再审申请人原审诉讼地位。）

法定代表人：XXX职务：XXX电话：邮编：

再审被申请人（一审被告、反诉原告，二审上诉人）：XX公司，住所地XX省XX市XX区XX路XX号。

法定代表人：XXX职务：XX电话：邮编：（必须写明电话，以便法院通知对方。）

再审申请人因不服XX省人民法院院于XXXX年X月XX日作出的（XXXX）民一终字第XX号民事判决书，特向贵院提出申诉。（此处应注明原审判文书的案号。）

再审事由：

XX省人民法院（XXXX）民一终字第XX号民事判决认定事实的基本证据缺乏证据支持，且适用法律错误，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第179条第XX款之规定，请求再审。（必须列明是依据民事诉讼法第179条每几款的规定。）

再审请求：

1。撤销XX省人民法法院（XXX）民一终字第XX号民事判决第XX项；（可以要求撤销全部判决，也可要求撤销判决中的某一项或几项。）

2。依法改判，支持再审申请人提出的下列全部（或部分）诉讼请求，即要求再审被申请人向再审申请人立即支付XX款XX元及XX款利息XXXX元；（必须写清再审的具体明确的诉讼请求；许多申请人疏忽这一点。）

3。本案一、二审及再审诉讼费用全部由再审被申请人承担。

事实与理由：

此致最高人民法院

再审申请人：XXX

法定代表人：XXX

XX年XX月XX日

【篇三：民事再审申请书范本】

申请人（原判被告、终审上诉人）：李介有，男，岁，汉族，农民。住内蒙扎兰屯市中和镇库堤河村；邮寄地址。

被申请人（原判原告、被上诉人）：吴再富，男，岁，满族，村长；邮寄地址：扎兰屯市中和镇库堤河村二街。

第三人：荆树贵，男，岁，汉族，干部，住中和镇库堤河村一街。

申请事由：

再审申请人因债务纠纷一案，不服呼盟中级法院在内蒙高级法院裁定指令再审情形下，做出驳回再审请求的判决；理由如下：

1、民案原判，定性不准，实体错误！违背基本事实和法律。

2、民案终审，违背法定程序，对上诉案件不审不问维持原判。

3、民案再审，无视案件性质，覆辙原判错误，做出驳回再审诉求。

本案三审判决的错误，符合《民事诉讼法》第179条第一款第1项、2项、3项、4项、6项、10项、11项规定的：有新的证据足以推翻原判、原判决认定的基本事实缺乏证据、证据是伪造、适用法律确有错误的、剥夺当事人辩论权力的、原判决遗漏以及第二款违反法定程序影响案件正确判决的，应当再审的事由。

请求事项：

1、撤销两级法院初、终、再审判决；驳回被申请人的诉求；判令承担全部诉讼费用。

2、判令被申请人给付拖欠款（原判遗漏）元。

3、被申请人的诉求属于恶意，应于惩罚，判令由此给申请人造成的损害（车旅误工等）赔偿人民币元。

纠纷事实：

申请人与银行约定是70平米土瓦结构房。签定《抵押合同书》、《卖房契约》。被申请人购买后，索要115平米临街的砖瓦结构住宅房；不顾民事行为主体和约定标的，诉求法院判给该房。

民案原判：

故意违背基本事实和法律用债务曲解立案、规避约定审理、做出与约定相悖的判决：被告给原告倒出临街的土瓦结构房。

1、证据足以推翻原判：《抵押合同书》、《卖房契约》、《还款凭证》、房屋照片，是确定纠纷事实、案件性质、约定标的、民事行为主体的关键证据；法院原判未予认证质证！符合《民诉法》第179条一款一项有新的证据，足以推翻原判决裁定的规定情形。

2、原判认定的基本事实缺乏证据，认定的事实是伪造的，没有质证。

纠纷源之房产抵押买卖；认定债务纠纷，没有证据证明。

署名潘振林、标明63平米土草房的《房照》，来路不明；村委会代签的日期是在此房出卖并且建成砖瓦结构房之后，是废弃无效证件；不具证明力。做定案依据未质证。

如此审判错误，符合《民诉法》第179条一款的2、3、4项规定情形原判决裁定认定的基本事实缺乏证据证明的和原判决裁定认定的事实主要证据是伪造的以及原判决裁定认定事实主要证据未经质证的。

3、原判适用法律错误：房产抵押买卖纠纷用《民法通则》债权条款判决，明显与纠纷性质不符。符合《民诉法》第179条一款第6项原判决裁定适用法律确有错误的规定情形。

4、原判决遗漏：庭审时，被告反诉原告欠款事项没有认证。符合《民诉法》第179条一款第12项原判决裁定遗漏或超出诉讼请求的规定情形。

【篇四：再审申请书范本】

申请人：吴XX，女，41岁，X县人，农民。住X县中庙乡旭东大队山门李村，现在外流浪。

申请人吴XX对XX地区中级人民法院所作出的（2001）民上字第154号不准离婚的二审民事判决书，仍感不服，申请再审。请求事项：撤销原判，改判我与李XX离婚。

事实与理由：申请人吴XX，因家境贫寒，于虚龄17岁时，被父亲以50元的身价，卖给被申请人李XX为妻。婚后数年生一女孩名XX，现已成年。李为人性格蛮横，行为粗野，婚后经常无故对我进行打骂，夫妻之间没有建立感情。婚后第3年，李与其外侄女袁XX通奸，被我发觉，曾多次好言劝阻，而李不仅坚不悔改，反而视我为仇人，更加频繁地借故对我进行毒打。19XX年X月，我怀孕3个多月，竟被李毒打以致流产，从此，我被迫离家外出帮工。后来，李托亲邻出面调解，并痛哭流涕，表示今后彻底悔改，保证不再对我进行打骂。同年2月，我随李回家。不到一月，李故态复萌，对我打骂如初。19XX年X月，我患病发烧，同乡吴XX得悉，乘来XX市买化肥时。便道到张XX家看望我，李竞诬我与吴有好，赶到张XX家将吴XX打伤。XX市东风派出所对李作了严肃处理。此事有张Xx夫妇及其儿子可以证明，东风派出所也有案可查。

由于申请人与被申请人夫妻感情已经完全破裂，因此我于19XX年X月X日，向X县人民法院提起离婚之诉。该院求作深入调查，且轻信李XX口头所作出的彻底改悔的保证，判决不准离婚。李回家后，继续对我进行打骂，并无任何愿意和好的表现，因此，我向XX地区中级法院提起上诉，同时再次离家出走，住在同村杨XX家，不敢回家。一天早晨，李找到杨家，逼我回家，我拒绝，李抓起扬铁刺我，经村人吴x、刘Xx、袁XX等阻拦，未被刺中；李又栋三头砸我，适我的女儿赶到将李抱住。李为此十分恼火，竟对女儿进行毒打，并不准女儿认我。女儿被逼气愤跳河自杀，章经村邻解救脱险。如此种种，说明李和我之间，夫妻关系实属无法继续维持，而XX地区中级法院不顾上述客观事实，一味偏听原审法院意见，竟然作出维持原判不准离婚的判决，申诉人实难甘服。目前，申请人不敢回家，村邻又不敢接待我，使我无家可归，到处流浪，精神上十分痛苦。

综上情况，特向你院提起申请再审，请求你院按照审判监督程序对该案进行提审，根据《中华人民共和国婚姻法》第32条第2款之规定，撤销原判，改判我与李XX离婚。所生一女X，现已成年，今后随父随母生活，听其自便。

此致

XX省高级人民法院

申请人：吴XX

2002年x月x日

【篇五：民事再审申请书格式】

再审申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，工作单位，职务，住所，联系方式或法人的名称，法定代表人，住所，联系方式。

再审被申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，工作单位，职务，住所，联系方式或法人的名称，法定代表人，住所，联系方式。

申请再审的事由：

再审申请人不服人民法院年月日作出的（200）民终字第号民事判决书，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第项、第项、第项规定的、、及等应当再审的事由（多项事由应逐项列明），提出如下再审申请。

再审诉讼请求：

1、写明要求撤销人民法院（200）民终字第号民事判决书。

2、写明要求人民法院解决的具体请求事项。

3、写明要求诉讼费由被申请人承担。

事实与理由：

主要根据事实、证据与法律，阐述生效判决或裁定认定事实错误，适用的法律、法规错误或不当以及判决结果明显不公的事实与理由。

此致

人民法院

附：再审申请书副本份

再审申请人：xxx

年月日

[实用文书] 档案转出介绍信

随着社会的不断发展，撰写实用文书变得愈来愈频繁，一些实用的文书能够帮助我们达成自己的目标，怎样才能写好实用类文书？下面是小编帮大家编辑的《[实用文书] 档案转出介绍信》，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

xx区工商局：.

兹委托 去贵局办理本企业档案转出事宜，望接恰。

xxx

xx年x月x日

[实用文书] 无犯罪记录证明介绍信(篇七)

在我们的日常生活中，我们可能会被上级要求撰写一份文书，实用文书对我们的生活有着重要的意义，如何才能写好实用类文书呢？小编特地为大家精心收集和整理了“[实用文书] 无犯罪记录证明介绍信(篇七)”，仅供参考，欢迎大家阅读。

兹有我单位张厚俊同志，是沈阳博林特电梯集团股份有限公司安徽分公司新入职员工,为办理入职手续,需要其提供“无犯罪记录证明”，望贵所接洽为盼。谢谢！

沈阳博林特电梯集团股份有限公司安徽分公司 20xx/9/8

无犯罪记录证明

派出所盖章:

联系电话:

[实用文书] 提取档案介绍信最新模板

随着我们国家不断壮大，我们很多时候都会用到文书，实用文书的重要性就体现出来了，好的实用类文书都有哪些内容？经过搜索和整理，小编为大家呈现“[实用文书] 提取档案介绍信最新模板”，仅供您在工作和学习中参考。

取档案介绍信

介绍信

校档案馆:

兹有我院学生×××，性别：×，身份证号：××××××××××××××××××，

学号：××××××××，于××××年××月入我校电子信息工程学院攻读××××××

×专业硕士学位，学制××年，将于××××年××月毕业。 该生因就业需要，申请调阅其人事档案，现介绍至你处，请协助办理。 此致敬礼

北京交通大学

电子信息工程学院研究生科

××××年××月××日

2025封存病历档案申请书

在眼下市场经济活跃的社会，申请书起到的作用越来越大，我们在写申请书的时候需要注意问题。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编收集整理的最新封存病历申请书模板，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

封存病历档案申请书 篇1

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至20XX年X月X日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

20XX年X月X日

封存病历档案申请书 篇2

尊敬的卫生局领导、乡卫生院领导：

我___，现年__岁，系___医生， 年参加工作，一直从事农村卫生医疗工作至今。目前已经40多个春秋，应该说个人将人生中最宝贵的青春年华全部贡献给了农村卫生医疗事业。在过去的工作中，我对平凡的工作岗位始终用敬业的态度，严谨的作风，努力踏实做好本职工作，多次获得领导的表彰。尤其是农村中医诊疗事业的'开展、“十百千万工程”工作等多次受到省市领导的高度评价。

近几年，由于年龄的增长，我已经不适应常年的奔波劳碌。多年的往诊就医和不规律的饮食习惯使我积劳成疾，逐渐患上高血压、糖尿病等疾病。经医生诊断，已经不适合高强度的工作。

医生建议我休息一段时间，住院治疗。我虽不忍丢下手边的工作，但身体条件不允许，特请求局领导给予一个多年为国家、为农村医疗事业作出一定贡献的老医生一次享受劳动和社会保障政策的机会，允许我暂时休息。

恳请局领导同意保留我原有的工作机会和待遇，待我病情好转或者康复，再为老百姓排忧解难。特强烈提出病休申请，敬请领导批准!

此致

敬礼！

申请人：___

____年__月__日

封存病历档案申请书 篇3

尊敬的各级领导：

您好！

我叫xx，男，汉族，现年五十七岁，家住xx镇xx村七巷八号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为xx等病症，后到xx县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于20xx年五月份到xx医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的`。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。

因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽！

此致

敬礼！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

封存病历档案申请书 篇4

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于20XX年X月X日因病住院。本人郑重委托由XXX作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）

受托人签名：（手印）

20XX年X月X日

封存病历档案申请书 篇5

各级领导：

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的`后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：xx

xx年xx月xx日

封存病历档案申请书 篇6

一、住院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2、入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3、对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2、因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

三、表格式病历书写要求：

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2、表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3、表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

四、康复住院病历书写要求：

康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：

1、以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2、侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的'评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3、康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4、综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。

5、分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。

五、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

2、治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。

3、手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。

4、凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

5、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

6、出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。

7、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

封存病历档案申请书 篇7

尊敬的各级各位领导：

您们好！

申请人xx，性别，男。xx年x月出生，民族汉，职业务农，家住济南市长清区xx付村，我20xx年患癌症，做手术，和化疗负债x万元。对于我们这样的普通家庭来说，已经是一个天文数字，加之最近几年自然灾害频繁发生，农作物大大减产，致使家里收入更少，使我家收支极不平衡，支出远远大于收入，使我家在经济上陷入严重困难的境地，总为它伤透脑筋。为了给我治病，经常是东拼西凑，通过亲戚支援，妻子听力障碍还有高血压生活不能自理，女儿还在上学，生活难以维持。为了孩子顺利完成学业，实现他的梦想，加之我患有癌症，后期治疗还需要很多钱，经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望获得政府的.补助，以此缓解我家在经济上面临的特困境地，在此我家表示衷心感谢。

此致

敬礼

xx。

20xx年xx月xx日。

封存病历档案申请书 篇8

尊敬的老师：

您好！我是__级电子商务专业直属班的学生，因为_________，需要请假，去往治疗，请假期间有效联系方式：____。

本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提担保。

在这件事上，对于病情的起因，我也不好说什么，只是听医生说肿瘤的发生，发展应该和工作环境有关，和一个的心理状况和心态球境有关，多年我在法医的工作岗位上尽职尽责，不怕脏累，不管工作环境有多差，条件多么恶劣，从没有叫过累，叫过脏，从没有埋怨过什么，到今天忽然得了病我想这也使我丧失了再为刑侦事业工作的能力，为此我特向领导提出长期病休。或者病退。希望领导批准并给于体谅。

此致

敬礼！

申请人：___

____年__月__日

封存病历档案申请书 篇9

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的`住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

封存病历档案申请书 篇10

尊敬的领导：

你好!我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的`经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是"屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风"。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼!

申请人：xx

xx年xx月xx日

[文书推荐] 档案托付书

在我们的日常生活中，我们可能会被上级要求撰写一份文书，实用文书是一种偏向社会的文书，如何才能写好实用类文书呢？下面是小编精心收集整理，为您带来的《[文书推荐] 档案托付书》，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

委托人：XXX

XXXXXXXXXXXX

受托人：XXX

XXXXXXXXXXXX 性别：

公民身份证号码：

联系方式：XXXXXXXX

性别：X 公民身份证号码：

联系方式：XXXXXXXX

委托人XXX因在外地工作繁忙，不能前往武汉亲自办理本人的档案迁移手续

特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。

受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。

受托人无转委托权。

受托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。

声明: 受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任。

委托人签字：

签署日期：

自荐书_实用文书

【篇一：志愿者协会干部竞聘自荐书】

尊敬的团支部

您好，我是经济管理院系24班的同学刘晓慧，我也是青年志愿者协会的一名成员。我参加过多种多样的课外活动，积极参加青年志愿者活动，在青年志愿者协会的迎新晚会上也有不错的表演，在学校艺术团表现良好，积极热情的参加各种公益活动。热情参与学校院系组织的各种讲座与活动。我主要参加了几个感兴趣的社团来丰富我的大学生活，如青年志愿者协会，大学生音乐协会，三全学院艺术团等。在这些协会中，我既体会到与大家齐心协力完成任务的乐趣，结交了许多志同道合的朋友，也锻炼自己的能力，深觉受益匪浅。

我是个十分开朗的女孩，经常能给大家带来欢乐。我始终本着我的幸福就是给别人带来幸福的宗旨给别人送去欢乐。我也是一个多才多艺的女孩在各种晚会中均有参加表演。我喜欢参与，喜欢协作，善于与别人沟通交流，渴望成功而又虚心从失败中吸取教训。既崇尚团队精神又在某些时候需要得到锻炼成为团队领导者角色的机会，做任何事都会全力以赴期待总有可以表现和磨练自己的舞台。另外还有一点由于我的弱势造成的一点点优势。我本人目前并没有在任何社团或学生会担任职务，这也许看起来我的工作简历有点过于单一。但我想这样却恰恰更使我有充足的时间和充沛的精力集中我全部的力量来为团支部好好服务。

20xx年10月份，我带着对社会对志愿者的热爱来到青协一个充满着朝气同样充满着爱心与温暖的社团。作为青协的一名成员，我觉得很荣幸，无论是最开始懵懂的加入还是现在，我对青协的热情都一如我的初衷。我也时刻关注着我们社团今后的发展方向，愿意为社团的发展做出一番努力。同社团一起成长。用我最真诚最饱满的热情把社团发展的更好！凭借着对志愿者的热情和喜爱以及我认真踏实的态度做事负责和我良好的交际能力和组织能力，我来了。如果我有荣幸能得到老师的学长学姐们的认可，我会尽我最大的能力，最大的责任心来发展我们的社团，同时我还有很多不足需要老师和学长学姐们的引导，部长的支持自己成员们的意见逐步完善我的不足，把每一份工作都做到尽善尽美。把社团向更好的方向发展下去。当然如果我没能当选，我也会不会灰心，同样我会以我最大的热情更好的参加青协活动，也更好的完善自己。真正做到奉献奉献爱心，推己及人，更好的帮助那些需要帮助的人！！

在这里祝愿我们的社团明天更美好！祝愿各位老师工作顺利，学长学姐学业有成，身体健康，万事如意！！

自荐人：XXX

20xx年x月xx日

【篇二：毕业生求职自荐书范文】

尊敬的领导：

您好！

感谢您在百忙之中阅读此求职自荐书。

我是武汉铁路桥梁学校20xx届毕业生，一名来自农村的孩子，从小就在父辈们辛勤耕作的生活中耳濡目染，艰苦的生活条件造就了我坚韧不拔的品格，因此，从小到大我始终在各方面严格要求自己。

学校生活即将结束，回顾即将结束的这几年寒窗，在此期间我掌握了扎实的理论知识、实验操作技能以及良好的表达，沟通能力，在求学的过程中我明白了学无止境的深刻含义在认真学习专业知识的同时，还根据自己的兴趣，学些计算机等相关知识，同时发展爱好，如养成阅读的好习惯，并经参加排球等文体活动。另外，积极参加学校，班级活动，以良好的表现赢得老师同学的肯定。一路走来使我明白：人要真诚率直；无论在工作中、生活中，还是人际交往中，都要极力做好每一个细节。因此，我喜欢追求完美。

在校生活中我坚持三自即：自学、自强、自信，坚信一句话天下无难事只怕有心人！

现在又一次面临人生的转折点，我仰慕贵公司尊重知识、重视人才之美誉。希望能成为贵公司的一员，为公司发展贡献自己的一臂之力。我相信，在我不断努力，刻苦的学习中，我一定能够胜任这份高尚的工作。请您给我一次机会，我定然尽职尽责。如有幸加盟公司，我愿与公司共同进退，共创辉煌！我的希望寄于你的慧眼。您一刻的斟酌，我一生的选择。最后衷心的希望能得到你的赏识与任用！

最后，感谢您关注我的自荐书。祝愿贵公司事业蒸蒸日上！

此致

敬礼！

自荐人：XXX

20xx年x月xx日

【篇三：车辆工程专业自荐书参考】

尊敬的领导：

您好！

很高兴参加贵公司的人才招聘。我作为汽车专业即将毕业的本科生，确信想在贵公司寻求份工作。同时也希望公司领导仔细阅读我所附上的履历和成绩单。在此表示感谢。

大学期间，我给自己的定位首先是在技术，其次兼顾到管理、经济；而且还很注重自己学习能力的培训，努力完善自己的知识构架。

技术方面，我在三方面做了准备。

1）专业基础：可能由于汽车行业的特点，很拿拿出使人信服的作品，所以我把重点放在校所开的必修课上。曾获五次奖学金和优秀学生、学习标兵称号。前三年我的加权成绩为82分，基本上具有免试研究生的资格。

2）计算机和网络：计算机和网络是发展很大的趋势。出于其特点的考虑，我定制了相应的学习计划。参加CAD/CAM/CAE（CATIA）的培训，并取得IBM认可的证书。

3）外语：英语的重要性不言而喻。我想说的是对外语学习的自信。如果需要，即使口语这项也不成问题。此外还在学习德语。

其他方面，主要指人文科学：出于完善自己知识结构和兴趣的的考虑，我选修和自修了一部分课程。对于管理、经济、法律等有了一定的基本常识。

此外我还想提一下的是，我虽然不是党员，但自以为素质不低于党员；至于健康状况，虽不健美，但健康，肯定是一流的。自身免疫系统强。大学期间，上过一次医院，吃过大概三颗药吧。

成绩代表着过去，除了在技术方面还需补充以外。尤其是在实践上更应加紧学习。虽然在校开设有实践课，但肯定不够，而且与实际有一定距离。所以，我很想参加工作，锻炼自己实际动手能力，把理论和实际结合起来，加深认识和理解，以助于将来更好地应用。

希望贵公司对我的材料多加考虑。盼望得到您的回音。谢谢！

此致

敬礼

自荐人：XXX

xx年xx月

【篇四：应聘医院护士职位的自荐书】

尊敬的招聘主管：

您好！

我在求职网上看到贵单位的招聘启示，感谢你们给了我机遇。贵单位是一所医疗设备齐全的大医院，是全国知名的信誉单位，我相信自己的知识与能力可以胜任贵医院的护士职位。

我是黄冈职业技术学院20xx届医药卫生学院护理专业的一名学生。经过三年的努力学习，我已获得了护士资格证书，计算机三级证书以及英语三级证书。三年的大学生活，使我懂得了在失败中成长，在竞争中获益！在老师的严格教育及个人的努力下，我具备了扎实的专业基础知识。并且我利用课余时间进行勤工俭学，在学校早已培养了我吃苦耐劳的精神。除此之外，我还参加了青少年志愿者和英语协会。每次学校组织义务活动，我总是积极的参与。从这些课余活动中，使我懂得了做人要有奉献精神，要有爱心。英语协会每天都要晨读，庆幸的是我完全坚持下来了，我坚持不懈的意志也得到了更好的磨练！

经过我对贵医院的了解，贵医院创建于二十世纪五十年代，是一所医疗设备先进，齐全，名声好和医护人员的服务态度也得到了广大人民认可的大型医院。而且最重要的一点是医院的护患关系处理得特别融洽。这一点就深深的吸引了我。所以我希望成为贵医院的一员！

我从招聘信息上得知贵医院招聘的是一个能吃苦耐劳的护士，我认为我有资格，也符合贵医院的招聘条件。

在毕业之前一年半的实习过程中，我坚持将理论与实践相结合，在带习教师指导下系统地对内、外、妇、儿、传等各科常见病、多发病进行诊断与治疗，积累了一定的临床经验，掌握了基本技术操作，树立了牢固无菌观念，并初步能独立进行外科换药、拆线、清创、缝合、胸穿、腹穿、腰穿等基本操作。能在上级工程师指导下完成如阑尾切除、大隐静脉抽剥术、石膏外固定等简单手术；初步掌握呼吸、循环、血液、内分泌、泌尿生殖等各大系统的内用药原则，受到老师、领导、病人及家属的一致好评

假如我能进入贵医院从事该工作，我一定会努力做到更好！我有信心我一定能处理好与同事之间的关系，也能做到和患者更好的沟通！能吃苦耐劳，肯学，肯干，这是我的作风！

万分感谢您在百忙之中浏览我的求职信，请您考虑我的应聘！

此致

敬礼！

自荐人：XXX

xx年xx月

【篇五：会计学专业学生的自荐书范文】

尊敬的xx先生/小姐：

您好！

首先真诚地感谢您在百忙之中浏览我的自荐书，这对一个即将迈出校门的学子而言，将是一份莫大的鼓励。这是一份简单而又朴实的自荐书。也许它的普通没深深地吸住您的眼光，但它却蕴涵着一颗真诚的心。为此，我诚心恳求您能阅读这份普通的心。

我是一名即将从山东商贸职业学院会计专业毕业的学生。在投身社会之际，为了找到符合自己专业和兴趣的工作，更好地发挥自己的才能，实现自己的人生价值，谨向各位领导作一自我推荐。

作为一名会计学专业的学生，我热爱我的专业并为其投入了巨大的热情和精力。在整整两年的学习生活中，我所学习的内容包括了从会计学的基础知识到运用等许多方面。通过对这些知识的学习，我对这一领域的相关知识有了一定程度的理解和掌握，此专业是一种工具，而利用此工具的能力是最重要的，在与课程同步进行的各种相关实践和实习中，具有了一定的实际操作能力和技术。在学校工作中，加强锻炼处世能力，学习管理知识，吸收管理经验。

本人待人热情，性格开朗，具有较强的亲和力，能很好的处理人际关系，能吃苦耐劳，并且具有团队协作精神；在校期间，我认真学习基础知识和专业课程，目标明确，掌握了会计专业相关知识和技能，熟练了企业会计处理流程和财务软件操作；一向勤勉奋进的我除了刻苦学习专业知识，还不断充实自己，同时提高了自己实践能力和动手能力。我初涉世事，某些方面还不成熟，但我正视自己的不足，我将在今后实践中虚心学习，不断专研，积累工作经验，提高工作能力，完善充实自己，我期望能有一片扬我所长的天地，我将奉献我的智慧和汗水。面对着现在的社会竞争激烈，意味着还有许多极在的挑战需要我去应付；刚刚踏出校园门口的我意味着阅历浅，不过我一定以坚定不移的心态去面对一切，战胜一切困难，我希望在从中可以不断成长与学习，希望贵公司给我一个去学习、去挑战的平台，给我一个机会与贵公司共同发展。

愿成长的道路上有你的关怀和培养！

祝贵公司事业蒸蒸日上，蓬勃发展！

此致

敬礼！

自荐人：XXX

xx年xx月

【篇六：品学兼优应届毕业生自荐书模板】

尊敬的领导：

您好！您能亲手开启我的自荐书，这是本人的荣幸，也是对我大学四年的检阅，当您最终合上这份自荐书，也许又将决定我人生新的征程，感谢您抽空垂阅我的自荐书，自信的我不会让您失望的，我相信自己就是您要寻找的那批千里马！

我叫马富国，男，是中南工业大学XX专业的一名201X年应届毕业生，现年xx岁，身体健康、品学兼优，出生在毛泽东的故乡：湖南韶山。我渴望能在社会中经历风雨磨练自己，以展示自己的才华和智慧。虽然当今社会竞争激烈，但是我始终坚信：机会总是垂青于有准备的人。

我个性开朗活泼，兴趣广泛；思路开阔，办事沉稳；关心集体，责任心强；待人诚恳，工作主动认真，富有敬业精神。四年的大学生活，我刻苦学习文化知识，积极的参加学校的各种活动，以努力争做一个高综合素质的适应社会发展的合格的人才。

在学习上，一直都认为人应该是活到老学到老的。我对知识、对本专业一丝不苟，认真的学习理论和专业，

在工作上，我积极奋进，争做先进，刚入大学就进入了学生会，曾担任过生活委员，体育部的干事以及班长。在这期间使我的表达能力，组织能力以及沟通能力得到了极大的锻炼，获得优秀干部和优秀毕业生的称号，受到老师和同学的一致好评。

在生活上，我抓住每一个机会来锻炼自己，以积极乐观的心态面对生活。追求三明（聪明、高明、开明）以增强自己的自立、自强的能力，用生活来磨练自己。当然我也总是在生活上帮助别人，因为人总是生活在一个团队中，要很好的发挥自己在团队中的作用也要联合团队中的成员来使团队共同进步。同时曾代表班级、系参加篮球和足球比赛，并获得篮球第二名，足球第四名的成绩。

身为学生的我在修好学业的同时也注重于对社会的实践。我先后去了长沙家润多超市担任生鲜技工，20xx年x月至x月在XXXX超市担任理货员，以增加我的社会实践经验。

我希冀崇高的自我，也希冀完善的人生。崇高的自我令他人欣慰，完善的人生令自己充实。我期求成熟的思维，也渴望成熟的季节。成熟的思维可以看人生，成熟的季节可以看世界。

自荐书不是广告词，不是通行证。但我知道：一个青年人，可以通过不断的学习来完善自己，可以在实践中证明自己。尊敬的先生/小姐，如果我能喜获您的赏识，我一定会尽职尽责地用实际行动向您证明：您的过去，我来不及参与；但您的未来，我愿奉献我毕生的心血和汗水！

再次致以我最诚挚的谢意！

祝事业蒸蒸日上！敬盼早日赐复！

此致

敬礼！

自荐人：XXX

xx年xx月

[实用文书] 报名托付书

在平时的生活中，大家都会有需要写实用文书的时候，实用文书应用于各种场合，优秀的实用类文书是什么样子的？为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的“[实用文书] 报名托付书”，希望能对您有所帮助，请收藏。

本人因工作原因无法亲自前来报名，特委托xxx代为报名，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。由此产生的一切后果由本人负责，与_______中心无关。

特此申明。

委托人姓名：

身份证号：

受委托人姓名：

身份证号：

委托人签字：

受托人签字：

委托日期：_____年___月___日

[实用文书] 中标通告书

随着我们对自己的要求不断提高，我们可能会撰写一些必要的文书，掌握实用文的撰写对自己会有很大的帮助，优秀的实用类文书是什么样子的？考虑到您的需要，小编特地编辑了“[实用文书] 中标通告书”，仅供参考，大家一起来看看吧。

安徽福灵通信信号工程有限公司：

经20xx年3月16日我单位评标小组评定并公示后，确定你单位为20xx年淮南车间道岔大修工程的中标单位。中标工程价款为壹拾捌万捌仟壹佰捌拾贰元整（￥188182.00， 税前价）。请贵单位于接到本通知七日内速到我单位签订合同，逾期视为自动放弃。

合肥电务段

20xx年3月19日

[实用文书] 采购托付书范本

在平时的生活中，人们经常会遇到实用文书的撰写，实用文书的应用性很强，实用类文书应该从哪方面来写呢？以下是小编为大家精心整理的“[实用文书] 采购托付书范本”，欢迎您参考，希望对您有所助益！

1.

采购委托书范本

2.

采购授权委托书范本

3.

公司采购委托书范本

4.

公司代表授权委托书范本

5.

车辆业务办理委托书范本

6.

xx个人授权委托书范本

7.

工程施工委托书范本

8.

xx年个人授权委托书范本

9.

政府对单位委托书范本

10.

简单个人委托书范本

[实用文书] 拍卖托付书.doc

伴随着社会的发展，我们或许会查阅一些可参考的文书，实用文书的应用性很强，你了解过什么样的实用文书呢？下面是小编为大家整理的“[实用文书] 拍卖托付书.doc”，仅供您在工作和学习中参考。

委托人：

拍卖人：

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国拍卖法》和其它有关规定，经协商一致，双方签订本合同。

第一条拍卖物

委托人委托拍卖人拍卖下列物品：

坐落于的国有出让土地使用权和地上附属物（土地批准文号： xx字 xx第xx号，图号xxx，宗地用途为xxx）

委托人保证对拍卖物拥有无可争议的所有权（处分权），并向拍卖人提供拍卖物的有关证明和资料，指明其知道或应当知道的拍卖物瑕疵。拍卖人根据需要，也可以要求委托人如实做出说明。

第二条拍卖物交付

委托人应于20xx年xx月xx日前将以上拍卖物交付给拍卖人，交付地点为xx，交付方式为xx。因交付拍卖物所引起的费用由xx承担。拍卖物交付后，拍卖人应妥善保管拍卖物。

第三条拍卖方式

拍卖人应采用无估价拍卖方式拍卖委托人委托的物品。

第四条拍卖期限和拍卖地点

拍卖人承诺在20xx年xx月xx日以前在xxx举行拍卖会，对该拍卖物进行拍卖。

第五条费用和酬金

拍卖物在拍卖中成交的，委托人应按拍卖物成交总额 xx%的比例向拍卖人支付佣金，佣金由拍卖人直接从拍卖价款中扣除。拍卖未成交的，委托人是否向拍卖人支付本条第二款规定的费用由双方协商确定， xxx。前款所指费用包括：在委托人向拍卖人交付拍卖物后，拍卖人对拍卖物的估价、广告宣传、

仓储保管、运输等项费用，以及双方协商确定的其它费用，如xx。

第六条价款结算

拍卖成交的，拍卖人应在收到全部款项之日起7日内，将拍卖成交款（扣除佣金后）支付给委托人。

第七条拍卖未成交时的约定

在约定的拍卖期限内拍卖物没有成交，或者由于买受人违约不提取拍卖物的，甲乙双方可以：（1）续签合同（2）解除合同

第八条拍卖物的撤回或撤除

在本合同生效后拍卖开始前，委托人撤回委托拍卖物的，应向拍卖人支付本合同第五条第二款规定的费用，拍卖物为艺术品的，还应征得拍卖人的同意，拍卖人同意委托人撤回委托拍卖物的，应向拍卖人支付本合同第五条第二款规定的费用。

拍卖人在拍卖前的任何时候，对拍卖物经了解核实或者鉴定以后认为不宜拍卖的，可以撤除该拍卖物并不再拍卖。

拍卖物撤除后，委托人是否向拍卖人支付本合同第五条第二款规定的费用由双方协商确定， xxx。

第九条保密规定

委托人（要求）、（不要求）拍卖人对其身份，拍卖物底价等进行保密。委托人要求保密的，拍卖人应予保密。

第十条违约责任

1、委托人委托拍卖其没有所有权或者依法不得处分的物品或者财产权利

的，应赔偿拍卖人因此所造成的损失。

2、委托人对已知的拍卖物瑕疵未加说明的，应赔偿拍卖人因此所造成的

损失。

3、拍卖人逾期向委托人支付价款的，应向委托人支付按拍卖成交金额每

天万分之五的违约金。

4、拍卖人由于对拍卖物保管不善造成拍卖物损坏的，由双方按损坏程序

协商解决。丢失的，拍卖人应按拍卖底价负责赔偿。

5、拍卖人违反约定泄露拍卖底价的，应向委托人按拍卖底价的xx%支付

违约金。委托人违反合同约定泄露拍卖底价的，致使拍卖物不能成交的，应向拍卖人支付按拍卖底价的xx%违约金。

第十一条争议解决方式

因本合同发生的纠纷，由双方协商解决，若协商不成，双方同意选择以下（ xx）种方式加以解决：

（1）向仲裁委员会申请仲裁

（2）向人民法院起诉

第十二条合同的生效

本委托书的生效条件为：我司向浙江元泰典当有限责任公司所借当款逾期十天并未得到浙江元泰典当有限责任公司同意续当的书面确认。

本委托书在生效条件成立时为不可撤消的委托。

委托人：

拍卖人：

[实用文书] 个人贷款托付书

随着时代的不断变化，我们经常需要编写一些实用文书，实用文书以一种特殊的优势展现出来，对于实用类文书报的撰写你是否毫无头绪呢？为满足您的需求，小编特地编辑了“[实用文书] 个人贷款托付书”，欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助。

委托人：

姓名__________

性别___

年龄____

身份证号码________________

受托人：

姓名__________

性别____

年龄____

身份证号码________________

兹委托受托人____________为我的代理人，授权方式为特别授权，代表我办理下列事项：

一、签订购房合同及以本人名义提供购房相关资料、签署与购房合同有关联的其它必要文件；

二、支付房款、办理房屋交付、领取房屋权证、交付相关税费及签署过户必须的相关文件、为过户必须的相关行为；

三、签订居间合同、提供真实资料、缴纳居间费用、订房相关行为；

四、办理银行按揭贷款手续，签订借款合同，抵押合同，办理房屋抵押登记手续；

五、办理验房及水、电、天然气、有线电视、电话、供暖设备等物业手续。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件和为之行为，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务、责任均由委托人享有和承担。

本授权委托期限自签字时起至房屋产权过户时止。代理人无转委托权。

委托人（签名或盖章）：

____年____月____日

[实用文书] 财产担保书

随着互联网的迅速发展，我们或许会关注一些文书的撰写，一些实用的文书能够帮助我们达成自己的目标，如何才能写好实用类文书呢？急您所急，小编为朋友们了收集和编辑了“[实用文书] 财产担保书”，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。

担保人：(基本情况)

被担保人：(基本情况)

担保人愿做被担保人的担保人，为被担保人向你院提出的诉讼财产保全申请做如下担保：

一、担保人负担采取诉讼财产保全措施所需全部费用;

二、如被担保人诉讼财产保全申请错误，担保人愿赔偿被申请人因财产保全所遭受的全部损失。

三、将担保人定期(存折，现金xxxxxx万元)交你院作抵押，可从中支付一、二项所需费用。

此致

xxxxxxxx人民法院

担保人：(签字或盖章)

x年x月x日