事故鉴定申请书

事故鉴定申请书

尊敬的江山市消防部门领导：

申请人，xxx，男，瑶族，42岁，xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话：45665465。

申请人系xx来江山市打工的农民工，20xx年期间申请人和儿子xx，妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住，该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内，而液化灶则放在屋外。20xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用，当晚用完气后我们已将气关掉，但不知什么原因，在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时，屋内不知何时泄露的气体突然发生爆炸，致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住江山市人民医院医治。为此，现申请人特依法向江山市消防部门提出申请，请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定，望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。

此致

申请人：xx

20xx年7月6日

****交警队：

(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。认定书仅认定了受害人(患有脑瘫后遗症)违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，似乎只有受害人的监护人是有过错的，而忽视和遗漏了受害人行为的种种违法性和由此产生的事故中过错。

因此，申请人认为对方当事人作为事故当事人一方的行为，在发生交通事故起主要作用以及受害人的过错严重程度认定不全面，并且未区分一般过错与严重过错之间的基本界限是导致未充分减轻申请人的责任对主要原因，也是该认定书对责任划分不当的主要原因。

二、 申请人驶离事故现场的行为，不影响在发生该起交通事故中所起的作用;与对方当事人过错的严重程度二者之间没有联系。

根据《公安部交通事故处理程序的规定》，公安机关做出事故认定书应当根据该规定第45条，当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错严重是确定当事人责任的标准。申请人离开事故现场，是严重的过错，但没有导致作出事故认定书的公安部门查证交通事故，包括对方当事人在事故中的过错，和受害人过错的相关证据收集。同时可以印证的是受害人的过错与申请人离开现场之间没有因果关系，申请人认为，受害人在机动车道内玩耍、通行未有监护人带领，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人的相当，参照《北京市道路交通事故当事人责任确定标准（试行）》8.1.4条同为严重过错行为（a类行为），确定双方为同等责任。

三、 交通事故处理程序有误。依据公安部《交通事故处理程序规定》第26条，交通警察调查事故现场时应当全面及时收集有关证据，而经申请人了解公安机关并未搜集发生交通事故时的现场监控录像。同时公安机关交通管理部门对事故车辆在检验、鉴定完成后五日内未通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证，致使申请人无法及时对鉴定文书******号做出与肇事车辆比对核实，致使从程序上影响了对鉴定文书自收到三日内提出重新鉴定申请的权利的行使（《交通事故处理程序规定》第44条）。对事故车辆的检验报告申请人至今未收到。事故认定书未按规定程序送达。《交通事故处理程序规定》第46条，事故认定书应当分别送达当事人，***号交通事故认定书未送达本人。

综上，申请人请求上级公安机关交通管理部门对申请人依据客观事实和相关规定提出的复核请求予以审查，结合申请人的主动投案自首情节和受害人之监护人向作出事故认定书的机关提出书面请求对申请人的从轻处理的意见，将认定书中的主次责任纠正为同等责任。

申请人： 年 月 日

延伸阅读

鉴定申请书

申请人丁xx，男，1966年9月11日出生，汉族，住辽宁省辽阳县首山站村3-102。

申请事项

申请评估位于弓长岭区安平街安铁委的房屋总价（建筑面积90.01平方米；建筑结构：砖木）

事实与理由

辽阳市正一房地产评估咨询有限公司作出的评估报告依据不足、事实不清、程序违法。第一，弓长岭区城市居住房屋拆迁估价分户报告单评估价格偏低且评估单价依据不明；第二，没有现场调查：没有根据委托方提供的资产明细清单，逐项进行了清查核实，对资产现状进行勘察，了解资产使用情况；第三，没有房屋建筑物清查评估明细表;土地使用权清查评估明细表。；第四，房屋用途为商业用途，主要用于：加工场、汽车服务站；第五，估价机构没有将分户的初步估价结果向被拆迁人公示7日，并进行现场说明，听取有关意见。公示期满后，估价机构应当向委托人提供委托范围内被拆迁房屋的整体估价报告和分户估价报告。委托人应当向被拆迁人转交分户估价报告。特此，申请辽阳市房地产估价师委员会重新鉴定。

此致

辽阳市房地产估价师委员会

申请人：

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

人民法院

申请人：

年月日

xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：

我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

申请人：xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日

伤残鉴定申请书

xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：

我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

申请人：xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

人民法院

申请人：

年月日

申请人：，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码：。住江苏省县乡村二组130号。

手机：15921495292

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20xx年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

重新鉴定申请书

重新鉴定申请书

申请人：

申请事项：

本案中因对被伤害人所作伤残鉴定存有异议，现向公安机关申请对其进行重新鉴定。

申请理由：

本案中犯罪嫌疑人x以故意伤害被x市公安局南市区分局刑事拘留，犯罪嫌疑人x对受害人所做伤残鉴定情况存有异议。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》之相关规定，故特申请对其伤残进行重新鉴定。

此 致

x公安局南市区分局

申请人：

重新鉴定申请书范本

申请人：李＿＿，男，汉族，住＿县＿村＿社。身份证号：联系方式：

申请人：胡＿＿，女，汉族，住＿县＿镇＿村＿社。身份证号：联系方式：

委托代理人：毛＿＿，＿＿事务所律师。

杨＿＿诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托＿＿市人民法院对杨＿＿房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》（以下简称鉴定书），申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。

要求重新鉴定的理由如下：

1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：杨＿＿房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9m，埋深约1.2m（排水沟顶标高为标准）；排水沟底为条石，计四层约1.2m（与杨＿＿房基底同一标高）.接着在分析杨＿＿房屋受原因中称：由于申请人XX年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨＿＿房基石上，加大了地基石的基础荷载（即基底附加压力）。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨＿＿的房屋底基为同一平面，怎么可能出现沟底条石部分直接压在杨＿＿房基石上，加大了地基石的基础荷载这种可能性呢？这充分表明了结论和事实不相符。

2．该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨＿＿的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。只用了一句：杨＿＿房屋整体刚度较差，对其房屋的是否存在质量问题一言带过。而申请人向法院提供的＿＿市房屋安全鉴定办出具的：《关于杨＿＿房屋的安全鉴定意见》中对原告杨＿＿的房屋所发生沉降原因分析中明确指出：1.该房屋结构不符合规范要求；2.基础主体施工质量较差。由此可见该鉴定书的结论缺乏完整性和公正性。

3、该鉴定书应当是以＿＿市人民法院科学技术鉴定所的名义制发，却在鉴定书的头上用：＿＿市人民法院（法院无法定的鉴定资格）的名义发出，所以，该鉴定书的制作程序不当，有误导之嫌。

综上所述，由于＿＿市人民法院法庭科学技术鉴定所出具的《技术鉴定书》认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定。

重新鉴定、勘验申请书格式范本重新鉴定、勘验申请书格式范本重新鉴定、勘验申请书

申请人：__________________律师事务所________________律师

通讯地址或联系方法：____________________________________

申请事项：重新鉴定、勘验

事实与理由：___________________________________________________

_____________________________________________________

我作为___________________案__________人__________委托的_____________律师，认为关于_________的鉴定(勘验)存在以下问题：_______________________________________________________

___________________________________________________________

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第159条的规定，特提请对____________________事项重新鉴定、勘验。

此致

_____________人民法院

申请人：(签名)

律师事务所：(盖章)

年月日

医疗鉴定申请书

申请人：刘悦（刘惠霞婴）

住址：龙川县老隆镇华光市场

联系电话：13536768209、0762－6772130

委托代理人：刘庆华

电话：13536760059

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。g>

申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。

法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx

被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。

法定代表人：xx，女，xx院长，党委书记。联系电话：xx。

请求事项

1。强制执行生效的（xx）豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。

2。本案执行费用由被告负担。

事实与理由

申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于20xx年9月14日作出（20xx）豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。

此致

xx市华龙区人民法院

申请人：xx宇

法定代理人：xx

xx年9月28日

合作医疗申请书

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期： 20xx年5月15日

新型农村合作医疗是一项政府得民心，农民得实惠，卫生得发展的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马翠， 20xx 年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建常泊洛甲级村卫生室。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马翠

重新鉴定申请书（推荐）

申请人：李＿＿，男，汉族，住＿县＿村＿社。身份证号：联系方式：

申请人：胡＿＿，女，汉族，住＿县＿镇＿村＿社。身份证号：联系方式：

委托代理人：毛＿＿，＿＿事务所律师。

杨＿＿诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托＿＿市人民法院对杨＿＿房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》（以下简称鉴定书），申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。

要求重新鉴定的理由如下：

1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：杨＿＿房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9m，埋深约1.2m（排水沟顶标高为标准）；排水沟底为条石，计四层约1.2m（与杨＿＿房基底同一标高）.接着在分析杨＿＿房屋受原因中称：由于申请人XX年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨＿＿房基石上，加大了地基石的基础荷载（即基底附加压力）。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨＿＿的房屋底基为同一平面，怎么可能出现沟底条石部分直接压在杨＿＿房基石上，加大了地基石的基础荷载这种可能性呢？这充分表明了结论和事实不相符。

2．该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨＿＿的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。g>重新鉴定申请书

重新鉴定申请书

申请人：

申请事项：

本案中因对被伤害人所作伤残鉴定存有异议，现向公安机关申请对其进行重新鉴定。

申请理由：

本案中犯罪嫌疑人x以故意伤害被x市公安局南市区分局刑事拘留，犯罪嫌疑人x对受害人所做伤残鉴定情况存有异议。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》之相关规定，故特申请对其伤残进行重新鉴定。

此 致

x公安局南市区分局

申请人：

司法鉴定申请书

城县人民法院：

申请人赵某与被申请人某某人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，贵院已受理。申请人为了完成举证责任，特申请贵院指定司法鉴定机构对申请人的继续治疗费和伤残等级做司法鉴定，恳请批准。

此致

司法会计审计申请书

申请人：xxx，男，x年x月x日出生，现住x路，x小区x号楼x单元x号。

申请事项：对a公司自xx年x月x日至xx年x月x日经营xx的财务状况及利润数额进行审计。

事实和理由：

申请人与a公司于xx年x月x日就合作开发xx事宜达成协议，并签订有《联营协议书》，申请人依约投资人民币x万元。xx年x月，a公司擅自将xx对外承包，收取费用，致使联营体无法进行生产经营。为了能够继续履行联营协议，申请人几经诉讼主张权利，现申请人已与a公司达成执行和解协议，和解协议约定原联营协议书于xx年x月x日终止履行，但未对联营体联营期间的账目进行结算。

xx年x月x日至xx年x月x日，即申请人与a公司联营期间双方就开发xx的收入应当按原《联营协议书》第x条的约定五五分成。为了查清事实，申请人特向贵院申请对a公司自xx年x月x日至xx年x月x日经营xx的财务状况及利润数额进行审计，望准予。

此致

xx人民法院

申请人：xxx

xx年x月x日

伤残鉴定申请书汇总

申请人：，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码：。住江苏省县乡村二组130号。

手机：15921495292

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20xx年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：

我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

申请人：xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日

现住：

请求事项：

请求对申请人 内 踝 骨 骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

20xx年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致

xxxx人民法院

申请人：xxxx

申请事故调解申请书(集合九篇)

当下市场经济活跃，交易频繁，申请书出现的次数越来越多，通过申请书，我们可以提出自己的请求。写申请书需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的交通事故调解申请书范文，欢迎大家分享。

申请事故调解申请书 篇1

____交警队：

（当事人姓名）___，性别__，年龄____，身份证号___，联系电话____，住址或单位___。___于____年__月__日__时__分，在___发生交通事故，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及__受伤（死亡）损害赔偿部分进行调解。

请求事项：

请求调解涉及__受伤（或死亡）损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：__

__年__月__日

申请事故调解申请书 篇2

xxxx交警队：

（当事人姓名）xxx，性别xx，年龄xxxx，身份证号xxx，联系电话xxxxx，住址或单位xxx。

于xx年xx月xx日xx时xx分，在xxxxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

申请人xxx

20xx年xx月xx日

申请事故调解申请书 篇3

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的.所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

申请事故调解申请书 篇4

_____交警队：

（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

申请事故调解申请书 篇5

被申请人：

住址：

法定代表人：

调解请求：

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元

事实与理由：

申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的`工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。

生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

xxx调解委员会

申请人：

年 月 日

申请事故调解申请书 篇6

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的'“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

申请人：

日期：

申请事故调解申请书 篇7

申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址

被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷

简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

　申请人：

日期：

申请事故调解申请书 篇8

申请人：王XX，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

被申请人：XX市XX建筑总公司。

法定代表人：XX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王X于xx年xx月xx日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　申请人：

日期：

申请事故调解申请书 篇9

公安局交警大队：

申请人：xxx 性别xx 年龄xx 身份证号xxx

联系电话 xxxx 住址或单位xxxxx

于xx年xx月xx日xx时xx分，在xxxx发生xxxx，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负xxx责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

申请人xxx

20xx年xx月xx日

伤残等级鉴定申请书

：xxx ，男， 1989 年3 月20生，汉族，汉

现住：

请求事项：

请求对申请人 内 踝 骨 骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

20xx年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致

xxxx人民法院

申请人：xxxx

申请人：，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码：。住江苏省县乡村二组130号。

手机：15921495292

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20xx年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

伤残鉴定申请书（推荐）

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

人民法院

申请人：

年月日

伤残鉴定申请书

xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：

我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

申请人：xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日

交通事故复核申请书

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。g>

申请人：我

被申请人：张金伟

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》

事实和理由：

20xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）

申请人认为：

一、该民警的执法程序违反了20xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自20xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。

二、该民警所开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。

三、具体对照而言：

1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

根据该民警开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》所填违法行为代码10390，在驾驶员在场且有驶离意愿的情况下，本人被拦下且被罚款，民警对本人违法行为的处理并没有以事实依据；

交通事故复核申请书范文

申请人：某某某，女，身份证号: 住址:

被申请人：郑州市公安局交某某某

第三人：某某某，女，身份证号： 住址：河南省xxx

申请人不服xx市公安局交通警察支队二大队20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第xxx号道路交通事故认定书，现依法提出复核。

申请事项：

一、依法撤销xx公安局交通警察大队二支队于20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第某某号道路交通事故认定书。

二、认定申请人对涉案事故无责任，第三人对此事故负全部责任。

事实与理由

此致

申请人：某某某

交通事故复核申请书汇总

申请人：某某某，女，身份证号: 住址:

被申请人：郑州市公安局交某某某

第三人：某某某，女，身份证号： 住址：河南省xxx

申请人不服xx市公安局交通警察支队二大队20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第xxx号道路交通事故认定书，现依法提出复核。

申请事项：

一、依法撤销xx公安局交通警察大队二支队于20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第某某号道路交通事故认定书。

二、认定申请人对涉案事故无责任，第三人对此事故负全部责任。

事实与理由

此致

申请人：某某某

交通事故复核申请书

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。认定书仅认定了受害人(患有脑瘫后遗症)违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，似乎只有受害人的监护人是有过错的，而忽视和遗漏了受害人行为的种种违法性和由此产生的事故中过错。

因此，申请人认为对方当事人作为事故当事人一方的行为，在发生交通事故起主要作用以及受害人的过错严重程度认定不全面，并且未区分一般过错与严重过错之间的基本界限是导致未充分减轻申请人的责任对主要原因，也是该认定书对责任划分不当的主要原因。

二、 申请人驶离事故现场的行为，不影响在发生该起交通事故中所起的作用;与对方当事人过错的严重程度二者之间没有联系。

根据《公安部交通事故处理程序的规定》，公安机关做出事故认定书应当根据该规定第45条，当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错严重是确定当事人责任的标准。申请人离开事故现场，是严重的过错，但没有导致作出事故认定书的公安部门查证交通事故，包括对方当事人在事故中的过错，和受害人过错的相关证据收集。同时可以印证的是受害人的过错与申请人离开现场之间没有因果关系，申请人认为，受害人在机动车道内玩耍、通行未有监护人带领，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人的相当，参照《北京市道路交通事故当事人责任确定标准（试行）》8.1.4条同为严重过错行为（a类行为），确定双方为同等责任。

三、 交通事故处理程序有误。依据公安部《交通事故处理程序规定》第26条，交通警察调查事故现场时应当全面及时收集有关证据，而经申请人了解公安机关并未搜集发生交通事故时的现场监控录像。同时公安机关交通管理部门对事故车辆在检验、鉴定完成后五日内未通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证，致使申请人无法及时对鉴定文书******号做出与肇事车辆比对核实，致使从程序上影响了对鉴定文书自收到三日内提出重新鉴定申请的权利的行使（《交通事故处理程序规定》第44条）。对事故车辆的检验报告申请人至今未收到。事故认定书未按规定程序送达。《交通事故处理程序规定》第46条，事故认定书应当分别送达当事人，***号交通事故认定书未送达本人。

综上，申请人请求上级公安机关交通管理部门对申请人依据客观事实和相关规定提出的复核请求予以审查，结合申请人的主动投案自首情节和受害人之监护人向作出事故认定书的机关提出书面请求对申请人的从轻处理的意见，将认定书中的主次责任纠正为同等责任。

申请人： 年 月 日

申请人xx，男，xx岁，汉族，xx镇人，现住xx。

被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队

申请事项：

1、 依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》；

2、 依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；

3、 责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20xx年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、xx应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定，肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是：xxx。根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定：交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定：“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定：造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。

2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的行为，xx在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着：事实认定与责任承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，xxx不应在此事故中承担责任。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求！

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人：xxx