安全责任书。

面对日常的各种难以预料的情况，咱们时不时会写一些实用文书，实用文书对我们的生活有着重要的意义，有没有可以参考的实用类文书呢？经过搜索和整理，小编为大家呈现“文书模板: 医院安全责任书范本”，仅供参考，大家一起来看看吧。

我作为 （单位名称）的法定代表人（实际控制人）和安全生产的第一责任人，对本单位的安全生产工作负全面责任，根据《河北省深化法人代表安全生产承诺制度工作方案》的要求及相关法律法规的规定，为做好安全生产工作，有效防范和遏制事故发生，现郑重承诺如下：

一、积极落实本单位安全生产主体责任，建立健全安全责任制和各项规章制度，并严格执行；按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员。自觉接受政府有关部门的监督管理，把安全工作责任切实落实到部门和责任人。

二、按规定配备消防设施、设备，应急照明灯具、各种消防标志齐全并符合要求，疏散通道畅通。确保安全资金的投入，满足安全的需要；动火作业严格执行动火作业审批手续，配备灭火器材，指定专人进行现场监督；用电设备线路敷设应符合有关规定，不私拉乱接；为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动保护用品，并督促其按规定佩戴、使用。

三、按规定建立健全事故隐患排查治理有关制度，把隐患排查治理贯穿到生产经营活动全过程，对发现的隐患做到“责任、措施、资金、时限、预案”五落实。

四、按照《河北省深化法人代表安全生产承诺制度工作方案》要求，深入开展安全承诺活动，建立安全生产承诺制度，层层签订承诺书，使安全管理做到标准化、科学化、规范化，实现我院安全生产长治久安。

五、制定安全生产培训计划，定期组织从业人员开展安全知识教育培训活动，提高从业人员的安全意识，具备自防自救能力、检查发现和整改火灾隐患能力、扑救初期火灾能力、引导人员疏散逃生能力，自我宣传教育培训能力。特种作业人员全部培训合格，并持证上岗。

六、对供水、供电、供气、通信、压力容器、电梯运行等设施，高压氧舱、易燃易爆危险品、剧毒和放射性物品、有毒生物制剂（原料）等重点部位、重点岗位实施有效监测、监控；落实重点部位、重点岗位应急措施，建立定期巡回检查制度；制定安全事故应急救援预案，并定期进行演练。

承诺期内，若违反上述承诺内容，依照有关法律法规接受从严处罚，导致发生生产安全事故，按下例条款规定接受处罚：

法定代表人（实际控制人）

（1）一般事故接受上一年年收入的30%罚款；

（2）较大事故接受上一年年收入的40%罚款；

（3）重大事故接受上一年年收入的60%罚款；

（4）特别重大事故接受上一年年收入的80%罚款；

（5）发生重大及以上事故的，接受终身不再担任本行业企业主要领导职务的处罚；

（6）同时接受相应的党纪、政纪处分。

2、单位方面

一般事故接受 万元以上 年年收入60%至 00%罚款；属于国家工作人员的，接受相应的党纪、政纪处分。

承诺期限： _____年 _____月 _____日—— _____年 _____月 _____日。

承诺单位（盖章）： 法人代表签字：

实际控制人签字：

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文书模板: 个人安全责任书

随着互联网的迅速发展，我们的生活中越来越离不开实用文书，实用文书应用于各种场合，那么如何写一份实用类文书？以下是小编收集整理的“文书模板: 个人安全责任书”，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

我单位（场所）：，位于区路号，建筑地上层、地下层，建筑面积共平方米，使用性质为，具体使用情况为x为确保消防安全，依照消防法律法规，我单位（场所）做到：

一、承诺整改如下问题

对发现的火灾隐患主动整改消除。

二、承诺落实如下责任

1、严格落实消防安全主体责任，主动自查并消除火灾隐患；

2、按规定配置消防设施和灭火器材，杜绝住宿与生产、储存、经营合用等“三合一”、“多合一”情况；

3、开展内部人员消防安全培训，严格落实用火、用电、用气安全管理措施；

4、保证疏散通道畅通，不在楼梯过道内停放电动车及充电，不在出租的建筑内停放电动车及充电；

5、安排专人做好内部24小时消防安全值班巡视，遇有突发火情，保证第一时间组织疏散人员、处置初起火情。

三、承诺确保消防安全

对单位（场所）存在的火灾隐患，在年月日前整改完毕，期间采取下列措施，确保消防安全。

1、安排专人24小时值守看护；

2、严格按照消防法律法规及技术标准要求落实整改；

3、涉及腾退、搬迁事项，稳妥有序做好相关善后工作；

单位（场所）名称（盖章）：

消防安全责任人签名：

年月日

文书模板: 施工安全责任书(篇三)

随着人们的教育水平的提升，我们都会用到一些实用的文书，实用文书的应用性很强，那么实用文书要怎么写呢？小编特地为大家精心收集和整理了“文书模板: 施工安全责任书(篇三)”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！

第一条：订立责任书双方：

甲方：

代表：

乙方：

代表：

第二条：甲乙双方要认真贯彻执行安全生产的政策法规，强化安全意识，通过健全规章，加强防范，完善项目管理，发扬敢管、敢抓、敢处分的“三敢精神“，实现安全生产目标。

第三条：安全生产责任书期限：

自进场施工至本工种工程完工为止。

第四条：甲方责任及义务：

1、对安全生产工作进行整体布置，管理，负责开展日常的安全生产大检查，对发现的的问题及薄弱环节，督促限期整改。

2、负责开展文明施工现场、安全生产评比活动，百日安全生产、安全知识竞赛活动，及时总结交流，奖优罚劣。

3、对乙方提出的安全生产方面的问题，甲方应及时答复或三天内处理、解决。

4、负责对乙方做好施工前的安全技术交底工作及做好三级安全教育。

5、向乙方及时传达上级、地方政府部门等关于安全生产的有关文件精神。

第五条：乙方责任及指标：

1、杜绝重大伤亡事故（含设备事故），一般事故频率控制在X%以内。

2、设置一名兼职安全员，负责参与项目部的安全生产活动及主持本班组的安全生产工作，并及时建立安全台帐。

3、负责对新进场的职工进行第三级安全教育，并对班组内新老职工进行合理的搭配，对新职工起传、帮、带作用。

4、班组人员应相对固定，不得随意招用社会闲散人员或不明身份者充入班组，无“三证”人员不得进入施工现场。

5、需认真执行劳动保护条例，支出相应的工资额，为职工配备劳保用品，并随时关注班组内工人的身体及心理、思想动态。

甲方：

乙方：

【文书示范】安全责任书

随着人类社会的不断发展，很多人都开始编写自己的实用文书了，多写实用文能提高一个人的修养，怎样才能写好实用类文书？为满足您的需求，小编特地编辑了“【文书示范】安全责任书”，相信您能找到对自己有用的内容。

为加强道路交通安全管理，保证我站收购期间工作人员安全出行，防止道路交通事故的发生，特与各机动车驾驶员签订以下责任书。

一、车辆(摩托车)驾驶员必须经过专业训练，经公安部门考试合格，发给执照后，方可驾驶车辆。严禁无证驾驶。

二、严格遵守公安部、交通部《道路交通安全法》、《城市和公路交通管理规则》，文明礼貌、认真开好车，不开英雄车、超速车或斗气车，宁让三分、不争一秒。

三、热爱本职工作，爱护车辆、勤检查、勤保养、勤擦洗，使车容、车况经常保持良好状态。

四、严禁酒后驾车，加油时不准吸烟、饮食和闲谈，不准超载，不准有妨碍安全行车行为。

五、摩托车驾驶员驾车必须配套安全帽，系好安全帽带，确保行车安全。

六、行车前后必须检查车辆，如发现车辆机件对安全行车有影响时，要及时修理，严禁车辆带病上路。

七、车辆起步、倒车、调头、拐弯、过十路口时，应鸣号减速，靠右行;通过交叉路口时，应“一慢、二看、三通过”，会车时要做到礼让“三先”(先让、先慢、先停)。

八、防止疲劳，严禁带病出车，须保持旺盛精力，确保行车安全。 若有不按责任状中规定驾车的，出现不安全驾车事故，后果自负。

九、此协议自年月日起生效至收购结束，此协议一式两份，甲乙双方各持一份。

责任人：xxx

20xx年x月x日

【文书分享】 安全责任书

面对生活中随时可能出现的情况，我们已经慢慢开始接触了实用文书，实用文书给我们证明了它存在的意义，那么如何写一份实用类文书？请您阅读小编辑为您编辑整理的《【文书分享】 安全责任书》，仅供参考，希望能为您提供参考！

宝坻区新闻出版局：

为落实市委宣传部、新闻出版局等八部门在全市开展的印刷业专项整治工作中提出的全面加强我市印刷业的监督管理，杜绝非法及违规印刷行为发生的要求，现订立责任书如下：

一、严格遵守国家的法律法规，自觉执行国家新闻出版的有关政策规定，维护国家利益和尊严。

二、严格执行出版物印刷、包装装潢印刷、其他印刷品印刷的规定。不承印非法、盗版和不健康的出版物;不承印假冒、伪造的注册商标标识以及容易对消费者产生误导的广告宣传品和作为产品包装装潢的印刷品;不承印其他假冒、伪劣印刷品。

三、建立、健全承印验证制度、承印登记制度、印刷品保管制度、印刷品交付制度、印刷活动残次品销毁制度，责成专人负责，严格把关。并定期检查各项管理制度的落实情况。

四、定期向生产经营人员进行政策法规教育，不断增强企业职工的法制意识和遵纪守法的自觉性。

五、自觉接受出版行政管理部门的检查或监督，对于检查中发现和存在的问题，及时进行纠正或整改。

企业如有违反上述规定的行为，将按照《印刷业管理条例》等法律、法规接受处理。

印刷企业名称：（盖章）

法定代表人签字：

年 月 日

【文书分享】 校车安全责任书最新模板

在日常的学习和工作当中，我们会遇到撰写文书的情况，写实用文书能够方便大家的生活，你的认知中实用文书也是这样的吗？以下是小编收集整理的“【文书分享】 校车安全责任书最新模板”，仅供参考，欢迎大家阅读。

为了进一步贯彻落实区政府、区教育局、区校车办的相关规定，加强学校交通安全管理，消除交通安全隐患，有效预防和减少交通事故的发生，切实维护学生道路交通安全，特与各班主任签订如下责任状：

1、摸清每一个学生的出行方式，建立每一个学生详实的出行档案。对在摸排中工作不细，遗漏接送车辆的班主任，要按照“谁遗漏，谁负责”的原则追究其责任。

2、充分从教育抓起，从学生抓起。教育学生自觉遵守交通规则，主动避让行驶车辆，教育学生以及学生家长不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。保证不让学生乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、三轮汽车、低速载货汽车上、放学。教育学生年龄不满12周岁的，严禁骑自行车上、放学。

3、教育学生不坐5人以上的私人车，学生更不能5人以上进行拼私人车。

4、教育学生不要乘坐酒后驾驶车，不能座在副驾驶的位置上，以防止交通事故发生。

5、各班主任要教育学生互相监督，对发现有学生乘坐超员、超速、超载、农用车、低速载货车、报废车等不合格车辆的，要及时劝阻并报告班主任，避免安全事故的发生。

6、各班主任要每天报告学生交通安全情况，发现有学生未到校，要及时与家长沟通，确保学生的交通安全。

7、各班主任组织学生外出等集体活动乘车时，要严格管理好各班学生，同时要落实教师跟车，学生上下车清点核对。

9、对学生进行危难时的逃生自救的知识本领的培训演练，提高学生自救能力，以减少事故发生时的伤亡程度。

10、针对季节特点，对学生加强交通安全教育，如：大雾、降雪、、路面结冰等应该怎么做。

「文书分享」车辆安全责任书最新模板

在我们平时的学习生活中，我们会遇到撰写文书的情况，实用文书的应用性很强，有没有可以参考的实用类文书呢？下面是小编精心为您整理的“「文书分享」车辆安全责任书最新模板”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

为了加强车辆管理，控制费用节约开支，进一步落实安全责任，确保公务用车，特制定车辆使用管理安全责任如下：

1、所有车辆由综合股统一管理，实行领导、股室配车制度，特殊情况由综合股调派。各车辆使用人为第一责任人。

2、专车司机要对所驾驶的车辆进行定期检查保养，维护车辆的使用寿命，确保工作用车和行车安全，如因检查维护保养不到位原因而贻误工作，发生一次对司机提出批评警告，两次以上扣除年终奖金，并取消司机的年终考评资格。

3、所有车辆一律实行专车司机驾驶制度，专车司机严禁将车辆交给非本车辆司机驾驶，每发现一次罚车辆责任人及司机各200元，造成事故由用车责任人和司机共同承担。

4、车辆外出时司机应遵守交通规则，因证件不全原因或酒后驾驶等被罚款，其费用由司机和责任人共同承担。

5、车辆出县城必须在综合股登记注明去向等相关内容，安全由司机和各分管领导共同责任，未登记外出两次，取消用车资格，责任由用车责任人和司机共同承担。

6、县域外和节假日工作用车，由各股室提前向领导报批，经批准后到综合股登记后方可出行，未经批准用车，其安全责任由各股室领导承担，费用由各股室领导与司机共同承担，自行出车两次以上的，取消用车资格。

7、车辆外出应停放在正规的停车场，司机不得擅自将车辆开回家或停放在不安全的地方过夜，每天下班后凡未按时停放单位的车辆，其安全由各股室领导承担，如发生车辆被盗、受损等情况，由用车责任人和司机共同承担。

8、周末和节假日所有车辆停放在单位，未经领导私自出车的，司机除承担一切责任，并取消驾驶资格。

9、使用管理车辆号牌：________

综合股负责人(签字)：________

股室责任人(签字)：________

专车司机(签字)：________

________年________月________日

文书模板: 离校安全责任书怎么写

随着人们的教育水平的提升，我们偶尔会需要用到一些必要的文书，实用文书的格式一般都会有固定的要求，你知道实用文书怎么写吗？下面是小编精心收集整理，为您带来的《文书模板: 离校安全责任书怎么写》，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！

为了确保全校师生放假期间的人身安全、财产安全，防止各事故的发生，特拟订如下安全告知书。

一、学生在假期离校期间，学生必须签订安全责任书,办理离校登记等相关手续，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担;

二、离校时请关好门窗及柜子，物品按严格按学校要求摆放。放假期间，离校的同学不得在宿舍内遗留现金及其它贵重物品，一旦遗失，一切后果由学生自己承担;

三、学生在假期离校期间，应严格遵守学校的各项管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺;

四、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任;

五、学生在假期离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责;

六、学生在假期离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负;

七、学生在假期离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责;

八、学生在假期离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负;

九、学生在假期离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负;

十、学生在假期离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;

十一、放假期间，应注意预防恐怖袭击，尽量不要到人多的地方及场所，留意着装、表情、行动异常的人;

十一、暑假放假时间为：××××年××月××日;

十二、收假时间为：××××年××月××日。

责任人：

20xx年xx月xx日

优选：乘车安全责任书范本

在这个信息化的时代，文书在社会的使用频率不断增高，实用文书的重要性是毋庸置疑的，对于实用类文书报的撰写你是否毫无头绪呢？小编特地为大家精心收集和整理了“优选：乘车安全责任书范本”，相信您能找到对自己有用的内容。

为了保证学生人身安全，高高兴兴来上学、安安全全回家去，防止发生交通安全事故，结合我校实际进行了学生乘车安全专项整治工作，特与学生及家长签订此协议：

一、学校没有校车接送学生,学校严禁学生乘坐机动三轮车、农用车等非营运车辆上下学或骑自行车、摩托车上下学。对离校较远的学生，学校建议每天由父母或其监护人接送上下学。

二、家长要切实保障学生不乘坐不符合安全要求或无安全保障的车辆;

三、家长自行安排车辆接送孩子上学、放学的，须与所雇车辆驾驶员双方签订安全协议，如发生交通安全事故，学校不承担任何责任。

四、家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通规则，严格遵守交通秩序。

五、家长必须向子女讲清楚当车辆驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决。

1、“三无”车辆(无驾驶证、无营运证、无行驶证)。

2、驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。 3、驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。

4、驾驶员存在作风问题或身体、心理健康等问题。

5、驾驶员酒后驾驶。

6、驾驶员出现超速行驶等交通违法行为。

7、驾驶员出现其他违反交通法律法规或存在交通安全隐患的情况。

[文书推荐] 岗位安全责任书最新模板

随着社会的不断进步，我们时常会涉及到实用文书的写作，大家的实用文书有着许多用途，实用类文书应该从哪方面来写呢？急您所急，小编为朋友们了收集和编辑了“[文书推荐] 岗位安全责任书最新模板”，希望能对您有所帮助，请收藏。

甲方：(以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

经双方协商一致，自愿签订本协议，共同遵守本协议所列条款。

一、协议内容：

1.0安全管理制度

1.1各部门员工安全管理制度

1.1.1所有各部门岗位的员工必须严格按照公司的各项生产、工作流程和标准进行安全的岗位生产、工作。

1.1.2所有各部门岗位的员工必须严格遵守公司的各项生产、工作的规章制度，进行安全生产、工作。

1.1.3所有各部门岗位的员工必须时刻把公司和个人的安全生产放在第一位，时刻注意安全生产工作的重要性。

1.1.4所有各部门岗位的员工必须定期认真学习公司进行的有关安全生产工作的各种流程、标准和规章制度的教育培训。

1.2各部门主管经理安全制度

1.2.1各部门主管经理必须时刻做好本部门的安全检查工作。1.2.2各部门主管经理必须认真参与制定本部门的生产流程、标准和规章制度，并率领部门人员严格遵守。

1.2.3各部门经理主管必须定期给部门所有员工进行安全教育，提高部门员工的安全生产意识。

1.2.4各部门主管经理必须定期的给本部门所有员工进行造作规范与流程的教育培训，提高员工的安全工作技能。

1.2.5各部门经理对本部门所有员工的生产、工作安全必须时刻进行监督指导，对于存在安全隐患的行为及时予以制止并进行教育和处罚。

1.2.6各部门主管经理应该及时将本部门工作中存在的不能自行处理的安全隐患，及时上报总经理进行解决处理。

2.0责任认定

2.1员工由如下原因之一导致事故发生的，公司概不负责：

2.1.1乙方没有与公司签订正式劳动合同，并非因公受伤的。

2.1.2乙方在岗期间，因操作不当引发的安全事故。

2.1.3乙方在岗期间，因不按照操作流程、标准发生的安全事故。

2.1.4乙方在岗期间，因部遵守公司规章制度而发生的安全事故。

2.1.5乙方不在自己工作岗位上操作而引发的安全事故。

2.1.6乙方在下班期间非因公所发生的安全事故。

2.1.7乙方离职手续已办理完毕后发生的安全事故。

2.1.8乙方拒绝与公司签订安全生产责任书的。

二、本责任书一式两份，甲乙双方各执一份。如有违约，将承担相应的法律责任。

甲方： 乙方：

签字： 签字：

签定日期： 签定日期：

[实用文书] 安全责任书

面对生活中随时可能出现的情况，人们时常会需要撰写一篇实用文书，大家的实用文书有着许多用途，你的行业中有涉及到实用文书吗？小编收集并整理了“[实用文书] 安全责任书”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

为加强我公司施工安全管理，落实安全管理责任，强化各部门主管的安全意识和法制责任观念，有效控制各类伤亡和其它重大事故，预防或减少一般安全事故，保障公司生产经营顺利进行，公司各级人员签订以下安全生产责任书。

一、安全控制目标：

（1）群伤、重伤、较大及重、特大安全事故（包括各种质量等其它重大以上安全事故）为零。

（2）预防发生人员轻伤和其它一般安全事故。

（3）施工期间，建设单位原有线路和机房设备故障率为零。

二、安全管理职责：

（一）严格执行公司各种安全规章制度，建立、健全各部门各岗位具有可操作性的安全管理制度；全面落实各岗位安全管理职责；组织好日常安全生产，管理好施工现场的各种机械、电气设备和材料、物资；做好安全综合检查，彻底整改隐患事故、各种消防器材设施保持完好状态；组织重大事故应急救援演练。

（二）加强重大危险源及重点区域的安全管理。须对重大危险源和重点区域进行安全隐患排查，做到及时发现隐患和彻底整改，对其实行登记、建档，并按公司有关制度要求及时控制处理，并上报公司安全监督主管部门。

（三）按照公司有关安全规章制度的要求，及时、准确地报告安全事故，配合公司做好安全事故调查，并认真落实公司的处理意见和整改要求，形成教育和整改记录。

专职安全生产管理员（C类安全员）（签字）：

日期： 年 月 日

文书收藏: 学校安全责任书

随着人类社会的不断发展，文书的撰写已经成为了我们生活的常态，实用文书应用于各种场合，实用类文书要写哪些内容呢？以下是小编为大家精心整理的“文书收藏: 学校安全责任书”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

为全面贯彻党的教育方针，积极落实党中央国务院及各级领导有关校园综合治理的指示精神，确保校园的安全稳定，推动依法治国的进程，不断将创建“平安校园”活动深入开展下去，结合我校实际，特制定本责任书。

一、积极开展校园安全教育，定期或不定期开展安全检查。树立“安全第一”的思想观念，及时消除隐患，有针对性地、扎实地开展安全教育和防范工作。

二、积极开展法制教育，探索青少年法制教育的途径和方法，坚持不懈开展中学生日常行为规范教育、纪律教育、心理健康教育，把学生培养成遵纪守法、品德优良的好公民。

三、要经常对学生进行以下几点教育：

l、不得乱攀爬阳台、走廊的围墙、窗户、树木，不得拿一些尖利的器物、棍棒与他人开玩笑、打闹，以防出现意外。

2、要养成自我防范意识。要防火、防盗、防爆，不得带易燃易爆物品进入学校。不得在教室或其他地方乱插或私自碰摸各种用室的电线、开关、捅头，以防触电。

3、要十分注意自己的人身安全，要慎交友，以防被欺骗。

4、不得在节假日私自组织外出，以防发生意外。

5、不得进入三厅一室（营业性舞厅、录像厅、卡拉ok厅、游戏机室），不得进入营业性的茶楼洒馆，不得抽烟、赌博、酗酒，不得传看低级趣味的小说、图片等不良书刊。禁止黄、赌、毒等丑恶现象发生。要加强对学生进行网络法制教育，防止不良文化的侵害，不进入营业性网吧。教育学生不做违法的事情，不做有损学校名誉的事情。

6、不与社会上有劣迹的闲散人员来往，更不能把这类人员带到学校里来，不得打架、打群架。有矛盾要找老师解决。

7、要十分注意交通安全，遵守交通规则。不管是步行、骑自行车、乘机动车均要注意交通信号及来往行人车辆，要小心谨慎。

8、要十分注意饮食卫生，防止食物中毒，预防病从口入，不得暴食或吃不干净的水果、饭菜和“三无”产品。

9、严禁私自到河中游泳、戏水。

10、教育学生注意外来人动态，提高警惕，及时报告。

四、实行综治一票否决制。对综治工作成绩突出的班主任给予表彰和奖励，班级如有学生发生重特大安全责任事故的，本学年该班主任不得评优、评先。

校长签字：班主任签字：

xx年10月