[实用文书] 学生安全保证书之四

在日常的学习和工作当中，我们偶尔会需要用到一些必要的保证书，撰写保证书也是对自己的一种督促，你是否在寻找可以参考的保证书呢？以下是小编为大家精心整理的“[实用文书] 学生安全保证书之四”，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

尊敬的XX：

根据国家规定，本学期法定假期xxx放假xx天。为了确保节日生活过得安全愉快。我会遵守以下要求，与父母积极配合搞好假期的安全工作，我保证做到：

1、主动做家务，孝敬父母，关爱他人;自觉遵纪守法，不破坏公共设施，爱护周边环境。

2、不参加各种宗教活动。

3、不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的游戏。

4、在无大人的带领下不会去爬山，游泳或外出游玩，以防事故发生。

5、保证在节日中不做任何违规违纪的事。

6、节日期间不在马路上骑自行车，追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。

7、在节日期间注意防煤气中毒，放触电，防骗，防火，防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。

我保证绝不发生任何安全事故，安全快乐的过好节假日。

致此

敬礼!

xxx)班XX

XXXX年XX月XX日

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[实用文书] 保证书：成绩保证书其四

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我作为一名光荣的人民教师，担负着教书育人的重任，为了认真履行教师职责，严格遵守中小学教师职业道德规范，形成自己良好的师德师风，争做一名师德高尚的教育工作者，我向光荣的教师职业以及学校、学生、家长郑重承诺：

一、爱国守法。拥护党的领导，自觉遵守《义务教育法》、《教师法》等法律法规，全面贯彻国家教育方针，教育教学中同党和国家的方针政策保持一致，不得有违背党和国家方针政策的言行。

二、爱校敬业。热爱学校，勤于进取，精于业务，无私奉献。自觉维护学校荣誉，努力做到认真备课、上课、作业、批改、辅导、考查，切实改进教法，减轻课业负担，高质量地完成教学工作。

三、教书育人。以培养创新能力为目标,造就有理想,有道德、有文化、有纪律的，德、智、体全面发展的社会主义建设和接班人。自觉抵制封建迷信和邪教活动，不传播有害学生身心健康的思想。绝不以各种名义向学生罚款和摊派钱物，绝不擅自设立收费项目、超标准收费、扩大收费范围

四、为人师表。坚守高尚情操，遵守社会公德。知荣明耻，身体力行、言行一致，衣着得体，语言规范，举止文明。关心集体，团结协作，尊重同事，尊重家长。自觉抵制社会不良风气影响，不利用职责之便谋取私利，不搞有偿家教。

五、终身学习。崇尚科学精神，树立终身学习理念，拓宽知识视野，更新知识结构。潜心钻研业务，勇于探索创新，不断提高专业素养和教育教学水平。

六、关爱学生。关心爱护全体学生，尊重学生人格，平等公正对待学生，保护学生安全，关心学生健康，维护学生权益。克服简单粗暴、歧视差生的思想和行为，不得以任何形式体罚或变向体罚学生。

七、尊重家长。主动与家长保持正常联系，认真听取家长的意见和建议，取得支持与配合。不得训斥、指责家长，不得收受家长礼物。

希望来自于努力，成功来缘于奋斗，我深知身上肩负着教书育人的重任。我会将教书育人的职责，化于心头；我会将教师职业道德规范，记于脑中、用于实践；我会将爱心奉献于学生。真心服务于家长，恒心钻研于教育，我会努力实践我的诺言，决不辜负人民教师这个光荣称号。

承诺教师：

文书模板: 学生保证书之四

随着社会的不断规范发展，保证书在社会的使用频率不断增高，撰写保证书也是对自己的一种督促，你是否正在为写保证书感到烦恼呢？为满足您的需求，小编特地编辑了“文书模板: 学生保证书之四”，希望能为您提供更多的参考。

学生信息姓名性别年龄专业班级辅导员家长信息姓名（父/母）身份证号码联系方式固定电话：移动电话：

学生保证书

经学院同意，我转到省（市、区）进行毕业实习，实习时间为年月日至年月日（共个月），现作保证如下：

1。遵守学院和实习单位各项规章制度，如有违反，愿意接受学院的纪律处分。保证按时到实习单位报到和按时返校参加毕业考试。

2。服从医药学院实习就业办、辅导员和实习单位的管理，定期向实习就业办、辅导员汇报实习情况，加强业务学习和实践操作训练，达到学院规定的实习要求，确保后续实习任务的完成。

3。实习期间遵守社会公德和国家有关法纪法规，爱护公物。损坏公物，自觉赔偿。出现责任事故后果自负。

4。注意安全，不单独外出，实习期间的住宿自行解决。实习期间如出现人身安全和财产安全问题，后果自负。实习的所有费用自理。

5。保证按照《实习手册》管理规定履行请假手续，不无故旷工。6。因违纪和出现责任事故被实习单位开除的，愿承担一切后果。

保证人：年月日

家长保证书

1。保证孩子在实习期间（包括住宿）安全，出现安全问题和责任事故，由本人和孩子负责，与学院无关。

2。转点实习后期的费用由学生个人和家长承担，不要求学院报销任何费用。

家长：年月日

[实用文书] 责任保证书之五

在日常的学习和工作当中，越来越多人认识到了保证书的重要性，保证书同时是一份让其他人安心的一个保证，那么你知道保证书应该怎么写吗？考虑到您的需要，小编特地编辑了“[实用文书] 责任保证书之五”，相信您能找到对自己有用的内容。

竹溪兴业建材有限公司：(以下简称甲方)班组：(以下简称乙方)

根据《民用爆炸物品安全管理条例》、《爆破安全操作规程》、《安全生产法》的有关规定要求，结合爆破工程的特殊情况,我兴业建材有限公司与爆破队队长、爆破安全员签订本安全责任书，具体内容如下：

一、爆破队队长、爆破安全员必须服从公司的统一管理和安排，牢固树立“安全第一，文明施工”的思想。

二、爆破队队长安全职责

1、根据公司要求进入现场后，必须做好施爆前、中、后的准备工作，保证工程进度有序进行。

2、在施工管理时严禁饮酒，必须按公司规定的标准进行作业，提供及时、准确、安全的爆破服务。

3、必须督促爆破安全员、爆破技工严格按照爆破设计施工方案和《爆破安全操作规程》操作，及时、纠正、制止爆破安全员、爆破技工的违章、违纪行为，确保安全施工。

4、必须根据气候、地质等现场容易造成安全隐患，合理安排好爆破安全员、爆破技工进行作业，并做好记录。

5、必须督促爆破安全员在危险区的边界，设置警戒、岗哨和标志，在爆破前发出信号，待危险区的人员撤至安全地点后，始准爆破。爆破必须对现场进行检查，确定安全后，才能解除警戒信号。

6、爆破队队长必须遵守执行以上条款(未尽事宜，按照国家、省、市、县和公司的有关规定遵守执行);不遵守执行的，造成安全事故，由爆破队长负责。

三、爆破安全员安全职责

1、所有爆破人员必须持证上岗。

2、严格按照爆破设计施工方案执行，禁止擅自增加、减少爆破器材的使用量，改变警戒措施。

3、爆破后检查工作面，发现盲炮和其它不安全因素应及时上报或处理。

4、不准酒后施爆。

5、必须严格按照方案技术要求和《爆破安全规程》操作，因违规操作在施爆过程中造成一切安全事故由爆破安全员负责。

甲方：竹溪兴业建材有限公司

(代表人签字)：

乙方：

20xx年日

「文书示范」午睡安全保证书之四

随着各种文书的不断规范，我们会遇到撰写保证书的情况，保证书是极具态度的一种书面类型，怎样的保证书更让别人能够信任自己呢？小编特地为大家精心收集和整理了“「文书示范」午睡安全保证书之四”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

为保障自己有良好的午睡质量，也保证午睡期间不出任何危险事故，我特向学校保证做好以下事项：

1、按时午睡、按时起床，未经家长批准不擅自外出。如需外出，必须由家长批准。

2、保证遵守午睡纪律。服从家长安排，出现不良情况，及时向家长报告。

3、上放学路上、在家午睡期间，听从学校开展的各项安全教育，特别是交通、防溺水等安全事项，保证自身人身安全。

4、放学及时回家，上学不提前到校，更不会在校门口、周边商店、网吧等不利于自身安全的场所玩耍、游戏。

以上事项，我特向班主任保证，如若自己做不到，出现不良情况，我本人自负全责。

保证人：XXX

XXXX年XX月XX日

文书收藏: 行车安全保证书之四

随着我们对自己的要求不断提高，我们可能会涉及到保证书的撰写，撰写保证书也是对自己的一种督促，你是否正在为写保证书感到烦恼呢？急您所急，小编为朋友们了收集和编辑了“文书收藏: 行车安全保证书之四”，大家不妨来参考。希望您能喜欢！

上帝是公平的也是吝啬的，他只赐予每个人一次生命，所以我们必须珍惜。生活中交通安全与我们的关系是非常密切的，它就像我们的朋友。日日夜夜都守在我们的身边，教育我们，劝戒我们。

生命是宝贵的，人的一生就只有一次生命，我们应该爱惜生命。注意交通安全也是爱惜生命的一部分。现在因为交通事故而死于非命的人太多了，难道他们不是死的太冤枉了吗？现在城市交通繁忙了，像这种悲惨的交通事故在国内多如繁星因为我国交通事故死伤率居世界第一。所以，无论交警在不在场，我们都要自觉的遵守交通法规。

例如：过马路要看清信号灯，红灯停、绿灯行，要走人行横道，不得翻越交通护栏；未满12岁的儿童不得在马路上骑自行车；不能在马路上三五成群地玩耍和嬉戏……我们小学生不仅自己要遵守交通法规，而且发现有人违反了，应及时地批评、劝阻。

让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，让全世界人民都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满鲜花，充满阳光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好少年吧！

我们是社会未来的接班人，我们能否健康成长，关系到民族的兴衰和社会的进步。为了我们的明天,为了国家的明天,我与班主任老师签订交通安全保证书：

1、认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。

2、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。

3、不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆，拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。

4、将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。

以上各项我保证做到，请老师予以监督。

保证人：xxx

日期：XX年XX月XX日

[实用文书] 煤矿安全生产保证书其四

在这个信息化的时代，我们可能会撰写一些必要的保证书，保证书涉及的方面十分广泛，你知道怎么写保证书吗？考虑到您的需要，小编特地编辑了“[实用文书] 煤矿安全生产保证书其四”，相信您能找到对自己有用的内容。

一、车间在履行车间职责前，向公司郑重保证如下：

1、车间认真组织学习国家有关安全的法律、法规，河北峰煤焦化有限公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。

2、车间认真贯彻《安全生产法》、《危险化学品安全管理条理》、《河北省安全生产管理条例》等相关安全制度以实现安全生产。

3、车间教育职工清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全。

4、车间严格要求职工遵守车间制定安全制度、实施细则，自觉接受车间相关安全制度、实施细则的约束。

5、车间力争使职工做到我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害和在我身边无事故，我在岗位无差错。

6、车间严抓职工的培训工作，对职工进行岗位操作规程培训、消防安全培训，使职工按操作规程工作、安全生产。

7、车间严格岗位巡查制度，值班领导每班去生产现场巡查，发现问题及时解决，发现违规人员严格惩处。

8、车间加强对班前班后会管理，上班职工必须提前到会议室开班前会听领导的工作安排，下班人员在班后会汇报工作情况和问题。

9、车间严抓考勤制度，实行一天三考勤的方法，发现_勤，不考勤的，当日算休并考核罚款。

10、车间狠抓劳动纪律，严惩迟到早退、上班喝酒的职工，给车间创造良好的工作氛围，使车间正常健康的生产。

11、车间加强检修力度，对修理工严格要求，修理工要定期检修设备，实施一次检修到位，避免重复检修。

12、车间严抓卫生管理，各岗位分片管理打扫卫生。车间每周一下午进行生产卫生安全大检查。

二、车间如违反相关安全制度、实施细则，给公司造成经济损失或信誉损害的，愿按公司相关制度接受处置。

三、以上保证请公司领导监督。

保证人：

20__年__月__日

[实用文书] 安全保证书其七

随着互联网的迅速发展，我们经常会看到一些实用的保证书，保证书可以运用到生活的各个方面，你是否因为某些原因写过保证书呢？小编特地为大家精心收集和整理了“[实用文书] 安全保证书其七”，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

甲方

乙方：

为了贯彻执行《中华人民共和国消防法》及其他各种安全法规，牢固树立安全第一的思想，遵照《四川省生产经营单位安全生产责任规定》、《物权法》、《成都市房屋租赁管理办法》等有关规定，明确甲方为房屋（场地）出租单位，对乙方履行安全监管职责，乙方为生产经营单位，承担安全生产主体责任，为此甲、乙双方签订以下安全责任书。

一、乙方租赁甲方生产（经营）用房，在经营中应承担以下安全责任。

（一）乙方应严格遵守国家的法律、法规和地方各项治安、消防安全管理制度，自觉接受执法和主管部门的检查和甲方监管。

（二）乙方应根据国家及地方相关法律法规制定各项具体安全制度和应急预案，并组织实施、演练；制定安全岗位责任制，划分防火责任区，指定安全防火责任人，按照国家标准完善安全生产必备的硬件设施，配备消防器材并掌握其使用方法，办理完毕各类资质许可和证照方可营业。

（三）乙方在经营过程中加强日常安全管理，对员工进行安全培训教育，工作人员必须做到持证上岗，组织安全检查，及时消除安全隐患，组织好安全值班、值宿，确保双方资产及货物的安全完好。

（四）未经甲方同意，乙方禁止房内拆墙、打洞，堆放超过房屋负荷的重物，损坏附属设施，影响房屋的建筑结构。需要对房屋装修的，在不影响建筑结构的情况下，报经公安、消防、房管部门批准同意后方可进行施工，并验收

合格，才能使用，所需费用由乙方自理，水、电、气配置图交甲方备存。

（五）乙方在经营活动中，不得在承租区域内存放易燃、易爆、有毒等危险品。乙方不得利用租赁房屋从事非法生产、加工、储存等违法犯罪活动。

（六）乙方应妥善管理承租区域内消防、安全设施设备，定期进行检查、维护，对过期、失效消防器材进行更换。

（七）乙方用电必须符合安全规定，不准乱拉接电线，不准超负荷用电，不准使用电炉和其它违禁电器，不准使用不符合标准的保险装置。停电后，可用电筒和停电宝，禁止使用蜡烛等明火照明。

（八）禁止在柜台内、堆货场所吸烟和使用明火。在营业场所需要安装火炉使用明火时，必须符合安全规定（不具备条件的，禁止使用）。经防火负责人批准，并指定专人管理。火炉和炉筒与商品、柜台、电线、顶棚、房檐、门窗、墙壁等保持一定的安全距离，并用耐火材料隔开。不准使用汽油等易燃液体引火，不准在火源附近堆放商品和可燃物，不准靠近火源烘烤衣物和其它物品。

（九）乙方因经营需要配备的电工、锅炉工等特种作业人员必须持证上岗，上岗证复印件加盖乙方公章报甲方及相关部门备案。乙方必须制定锅炉等特种设备安全管理制度，落实安全防控措施，对危险源管控到位。乙方应按照国务院《特种设备安全监察条例》及地方相关特种设备规定，定期对锅炉、电梯等特种设备进行检测检修，保证安全使用。

（十）乙方每天停止营业后，必须进行彻底检查，消除易燃物，处理好电源、火源、办妥交接班，有关人员方可离去。

二、乙方在进行装修施工过程中应做到以下安全要求：

（一）乙方在开工装修前应向消防主管机关申报，待批准并获得消防部门批复的有关文件后方可施工。乙方要严格执行有关部门批准后的施工方案，不得擅自更改。装修完成后，并经消防部门验收合格，方可营业。

（二）乙方负责其所承包装修区域内的治安、消防等安全工作，乙方负责对进场施工人员进行安全教育培训和防火安全教育，并按照有关标准制定动火、用电、高空作业等装修施工安全防范措施报甲方备案。

（三）乙方施工的堆料或垃圾不得阻挡消防设施，不得堵塞消防疏散通道，并及时清理垃圾。

（四）施工中，凡因乙方未遵守消防法规而造成火险、火灾，乙方必须承担责任并赔偿一切经济损失。

（五）甲方在检查中发现施工过程有违反消防安全规定或未按相关规定施工的，有权要求乙方进行整改，乙方拒不整改或整改不到位，甲方有权责令乙方停工。

三、违约责任

乙方接受当地公安消防和甲方的检查、指导，严格执行消防法和有关规定。甲方依据相关法律法规及安全责任书以上条款的约定对乙方进行安全监督和检查。甲方在检查中发现乙方违反以上条款约定，或违反消防、治安及其他安全规定的，甲方有权要求乙方进行整改，乙方应积极落实整改。乙方未按要求进行整改，严重影响甲方正常生产经营及安全管理工作的开展，给甲方资产造成重大安全风险，甲方视为乙方违约，乙方承担相应的违约责任。

租赁使用期内，因乙方违反消防法和有关法律法规规定，发生火灾和其它人身伤害事故及财产损失，乙方应负完全经济赔偿责任、民事、刑事责任。

四、附则

此安全责任书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有相同的法律效力，经双方签字盖章后生效。

甲 方： 乙 方：

代 表：

代 表：年 月 日

[实用文书] 安全保证书其二

随着保证书的不断普及，越来越多人认识到了保证书的重要性，撰写保证书可以让被保证的人更加信任你，你对保证书的撰写是否感到迷茫呢？以下是小编为大家精心整理的“[实用文书] 安全保证书其二”，但愿对您的学习工作带来帮助。

一、电力安全保证书

电力工业是国民经济的重要基础产业，国民经济的发展，人民生活的安定与电力工业有着密切的联系。

基层电力工作者都知道一条：气候条件越恶劣，设备路线就越容易出现问题。大风、下雨、雷电容易造成设备损坏。近几年发生的(煤矿、电力)生产事故件件让人揪心，究其原因，竟多为人祸。"以人为本，安全第一"是今年六月全国第三个安全生产月活动的主题。我一定要牢记"以人为本"，从身边事做起，做到点子上。以"安全第一，预防为主"为方针，保证在电力生产活动中的人身安全。

我要保证：该做的必须写到，写到的必须做到，做到的必须有效，有效的必须坚持，坚持的必须控制，控制的必须记录，记录的必须分析，分析的必须改进。坚持"没有最好，只有更好"的发展观念，做到各项工作都有章可循。

严把安全用具、工器具、仪表仪器、材料保管存放及使用关。精心维护，大力加强设备管理，对线路通道内各类障碍物进行专门的检查清理。高标准、严要求，针对存在的每一个问题，采取切实可行的巩固措施。

"不可以!"我要在不安定因素的问题上学会斩钉截铁地回答，要做一个时刻都关注着安全问题的人。

我要在每项工作中均能够结合实际，认真开展作业危险点分析和预控，坚持认真落实三项措施：组织措施、技术措施、安全措施，实现规范化、标准化作业。

坚持进行基本知识的学习，从而积极有效地提高自我专业素质，提高线路的安全运行水平。进一步加大学习的力度，树立"工作学习化、学习工作化"的学习观，树立"小失误酿成大事故"的安全观，树立"拥有知识和本领就是我手中最好的名片"的价值观，树立"培训是最大的福利"的培训观，树立"只为成功想办法，不办失败找理由"的责任观，积极扎实工作，为单位的安全生产做出更大的贡献，为单位的发展谱写更辉煌壮丽的篇章。

二、交通安全保证书

为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝或减少交通安全事故的发生,我与学校签订交通安全保证书.

1,认真学习道路交通安全相关的法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象.

2,对学生开展经常性的交通安全教育,每周利用晨夕会,班会等时间,进行1-2次交通安全方面专项教育或专项检查总结,并要采用教学挂图,黑板报,宣传栏等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育,教育学生文明行路,主动防范交通安全事故,自觉拒绝乘坐农用车,报废车,拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆.

3,利用家长会等有利时机,搞好对学生家长的交通安全宣传教育,同时请家长配合做好学生的交通安全教育.

4,严格执行路队值班制度,在学生上学和放学时坚持值勤,疏导交通,监督引导学生按交通规则行走,并做好值班记录,确保学生交通安全.

5,做好学生与班级的交通安全保证书签定工作,配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作.

6,及时发现,掌握学生在交通安全方面出现的新情况,新问题,及时向学校汇报,努力进行整改.做好车辆的摸底排查工作,发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报.

以上各项我保证做到,请领导进行监督.

学校(章):

班主任(签字):

校长(签字):

年 月 日

[实用文书] 安全驾驶保证书范例

面对日常的各种难以预料的情况，我们会应用到各种各样的保证书，撰写保证书可以让被保证的人更加信任你，那么你知道保证书应该怎么写吗？以下是小编为大家收集的“[实用文书] 安全驾驶保证书范例”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

在为平原新兴建材有限公司工作期间，我保证做到如下条例，否则出现的一切后果，概由我本人自行承担。

1、积极参加安全学习，提高安全意识，以对公司高度负责的精神搞好本职工作。

2、遵守交通法规及公司制定的安全规章制度，保证安全行车。

3、认真做好对车辆的例行保养，将车辆维护到最佳状态。发现有碍安全行车的情况、时应立即排除，消除隐患，确保行车安全。

4、通过路口时，做到“一看、二慢、三通过”绝不强行超车。

5、工作时间不喝酒，饮酒后不动车。否则，因酒后驾驶造成的一切后果，概有我本人负责。

6、未经请示批准，绝不私自出车。如酒后驾驶造成的一切后果，概由我本人负责。

7、收车后，要按规定清理车辆污垢，停放在安全位置，并采取制动措施。

8、发生交通事故时应保护好现场，积极抢救伤员，并立即报告公司领导及当地安全交警，听候处理。

保证人： 平原新兴建材有限公司

20xx-2-5

「文书分享」学生安全保证书之五

随着现今社会的不断发展，越来越多人认识到了保证书的重要性，保证书是我们态度的一种文字体现，那么你知道保证书应该怎么写吗？下面的内容是小编为大家整理的「文书分享」学生安全保证书之五，相信能对大家有所帮助。

为了保证自己度过一个快乐充实的暑期，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

5、 远离高压电器，不在高压线下玩。

6、 打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

7、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

8、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

9、 不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。

10、 饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

11、不玩水，不玩火，不玩电。

12、 不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。

13、 加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。 如做不到以上几点，后果自负。

班级:

姓名：

日期：